42例頭面部合并呼吸道燒傷的護理體會

侯春紅

山西省汾陽醫院，山西 汾陽 032200

頭面部燒傷患者常合并不同程度的呼吸道灼傷，因燒傷部位特殊，病情復雜，發展迅速，無論是燒傷早期還是感染、焦痂脫落修復期，均有可能發生窒息，危及生命，導致死亡。頭面部為人體暴露范圍最廣的部位，被燒傷的幾率較其他部位高［1]。燒傷后不僅造成身體的傷痛，嚴重者還會因為容貌的改變而產生恐懼、失望、悲觀、厭世心理，尤其是年輕女性，甚至出現輕生的念頭。我科自2000年6月至2010年6月收治42例頭面部燒傷合并呼吸道吸入性損傷患者，現將其護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年—2010年我院收治頭面部燒傷病人42例，男31例，女11例;年齡3歲－65歲;燒傷原因：熱液傷16例，蒸汽熏傷1例，火焰燒傷14例，爆炸傷6例，電火花燒傷2例，化學燒傷3例;燒傷面積：3% －72%;燒傷部位：單純頭面部燒傷22例，全身多處燒傷伴頭面部燒傷20例;燒傷深度：淺Ⅱ°32例，深Ⅱ°6例，深淺Ⅱ°(混合Ⅱ°)3例，Ⅲ°(呈皮革狀)同時伴有吸入性損傷1例。均采取暴露療法和半暴露療法治療。

1.2 結果 本組頭面部燒傷病人42例，一期愈合35例，其中7 d－10 d愈合30例，10 d－19 d愈合5例，手術植皮治療愈合2例，輕度色素沉著4例，因伴有嚴重吸入性損傷死亡1例。

2 護理

2.1 急救處理

病人入院后立即測脈搏、呼吸、血壓、體溫，觀察病人的意識;有吸入性損傷、呼吸困難者立即給予吸氧，嚴重者給予氣管切開;休克癥狀者給予快速輸液、輸血、留置尿管;疼痛劇烈者給予止痛藥物;迅速評估燒傷面積和深度。病情穩定時立即行創面清創術：剃凈燒傷部位的毛發，用0.1%苯扎溴銨消毒清洗創面，剪去腐皮，水皰要低位剪開引流，清創完畢再次以0.1%的苯扎溴銨消毒創面后涂磺胺嘧啶銀混懸液，給予遠紅外燒傷治療儀持續照射。

2.2 保持呼吸道通暢

檢查是否存在張口呼吸、聲音嘶啞、肺部啰音、進行性發紺等呼吸功能不全的重要體征。對頭面部燒傷患者當天或次日常規行支氣管纖維鏡檢查，吸入性損傷確診后，可使用通氣管或氣管插管，必要時行急診氣管切開術。根據患者病情，給予濕化氧氣吸入，常用鼻導管吸氧、面罩給氧、機械通氣給氧等護理措施，以盡快糾正低氧血癥。鼻導管吸氧：本組病例均在入院后立即實行鼻導管吸氧治療。如疑有CO2潴留，氧流量1－2L/min;有心臟疾患者調至4－6L/min。輕者采用該法治療可獲得滿意療效，重者可為后續治療打下基礎。面罩給氧：因為鼻導管吸氧方法難以保證準確的吸氧濃度，故對10例中、重度吸入性損傷患者及時給予面罩給氧，氧流量3－4L/min;如患者缺氧嚴重，可增至7－8L/min。本組10例中、重度吸入性損傷患者中，有6例行氣管插管，4例行氣管切開術，經過該吸氧方法治療，獲得顯著療效。

2.3 呼吸道輕度燒傷患者的護理

保持口鼻腔清潔，及時清除口鼻內分泌物，注意保持呼吸道通暢。鼓勵患者咳出氣管內分泌物，霧化吸入每次30分鐘，每4小時1次。根據病情鼓勵患者多下床活動，密切觀察病情變化。床邊常規備吸痰器、氣管鏡、異物鉗和氣管切開包。

2.4 呼吸道中、重度燒傷患者的護理

2.4.1 選擇體位：患者取半臥位，以利減輕頭面部水腫，以及痰液吸出和保證呼吸道通暢。行翻身床護理時，給予頭高腳低位，將翻身床頭部前輪抬高30°－40°。

2.4.2 嚴密觀察窒息早期征象，及時建立人工氣道：嚴密觀察患者有無發紺等窒息表現。窒息患者宜早期行氣管切開，因其對保持氣管通暢、預防和搶救窒息以及吸引痰液、呼吸道給藥等均具有積極作用。

2.5 氣管切開術后的護理：①氣管切開患者吸痰時吸痰管直徑應小于內套管直徑的1/2，以免吸痰時堵塞患者呼吸道而造成缺氧。操作宜輕、穩、快，吸引負壓不能過大，每次吸痰持續時間不宜超過15 s，吸痰前后可增加吸氧的濃度，以補充吸痰時氧氣的不足。并注意觀察和記錄吸出物的量和性質。②吸痰時嚴格執行無菌技術操作。根據氣管解剖的特點，每次吸引導管幾乎都進入右側主氣管內，積聚在左側支氣管的分泌物不易吸出，可將患者頭偏于右側，用成角的吸痰管吸出左支氣管內的分泌物，以增加肺的通氣量［2]。③給予超聲霧化治療時，霧化器的噴口不應直接接近氣管口，一般離開6－10 cm為宜。定時給予氣管濕化藥液，或氣管內注入，濕化藥液 (藥物配置同霧化吸入藥物)3－5ml，以稀釋痰液，數分鐘后或當患者開始嗆咳時立即吸痰，邊旋轉邊吸引邊緩慢退管，勿固定在一處吸引，以免加重損傷呼吸道粘膜［2]。④保持內套管清潔通暢，內套管煮沸消毒，每3－4小時1次，嚴密觀察病情，防止套管脫出。保護呼吸道濕潤通暢，防止肺部感染。⑤如頸部周圍有燒傷，需加強傷口護理，同時防止頸部傷口水腫消退后固定氣管套管的系帶松動脫落，導致氣管套管脫出。本組氣管切開患者均嚴格執行上述護理措施，患者未發生呼吸道梗阻、氣管套管脫出及交叉感染等現象

3 討論

頭面部為暴露部位，該部位皮下組織疏松、血運豐富，燒傷后5 6%面部腫脹變形，眼瞼外翻、口唇腫脹、張口困難，加上頭發與創面的滲出液黏在一起，妨礙壞死組織脫落和引流、容易感染，影響創面愈合，且易合并呼吸道燒傷，吸入性損傷發生率極高，燒傷患者往往存在CO中毒，而積極有效的氧療可消除CO中毒，改善呼吸狀況。特別是因鞭炮、火藥爆炸引起吸入性損傷的現場，CO濃度高，氧濃度下降，故缺氧嚴重。已確診或高度懷疑為吸入性損傷的患者，應立即實行高濃度氧療，以盡快消除CO中毒和糾正低氧血癥，但要注意吸氧時間的限制，以免氧中毒。頭面部燒傷患者因合并呼吸道熱焰氣體吸入性燒傷，導致喉氣管粘膜迅速水腫甚至壞死，造成呼吸困難和窒息［3]。另外，吸入性損傷1－2 d甚至1－2周內，呼吸道內分泌物和壞死組織逐漸增多，甚至出現裸露肉芽組織［4]。因呼吸道粘膜分泌物變稠和變粘，形成干痂，且陸續發生壞死組織剝脫，與呼吸道內分泌物一道凝聚成塊，堵塞呼吸道，嚴重者導致窒息死亡。當重度吸入性損傷患者出現進行性聲嘶加重，吸氣時出現雞鳴聲、“三凹征”，進行性呼吸頻率加快，以及明顯血流動力學指標改變等表現時，多提示已有明顯呼吸道梗阻和具有氣管插管或氣管切開適應證。因此，入院后可常規行支氣管纖維鏡檢查，一旦確診為重度吸入性損傷，宜早期行氣管切開，以免呼吸道水腫引起氣道梗阻，延誤搶救時機。燒傷氣管切開與一般氣管切開的護理有所不同，因呼吸道燒傷后，氣管壁壞死組織脫落，易造成窒息，需有專人護理，密切觀察。對氣管切開的患者進行呼吸道濕化，是因為此類患者上呼吸道的加溫加濕功能喪失，全部由下呼吸道負擔，患者吸入干燥空氣后，呼吸道分泌物因水分損失而變得粘稠，并損害粘膜的柱狀上皮細胞，使纖毛運動受阻。同時，分泌物潴留在支氣管中，可導致肺泡表面活性物質減少，肺順應性下降而誘發肺部感染。因此，濕化呼吸道對氣管切開患者顯得十分重要。

頭面部燒傷作為特殊部位的燒傷，會給患者帶來一些不良反應，輕者面部留下色素沉著影響美觀，重者會造成面部畸形。如不重視創面護理，預防控制感染，則可增加后遺癥發生的幾率。因此，加強創面護理，采用正確的護理措施可以最大限度的避免或減少后遺癥，同時良好的護患溝通可緩解患者的心理壓力，幫助患者戰勝疾病，恢復生活信心。

［1]吳素華．燒傷護理學［M]．北京：科學技術文獻出版社．2000：206－207．

［2]盧小蓮．燒傷病人吸入性損傷后發生窒息的預防及護理［J]．中國燒傷創瘍雜志，1999，33(3)：19．

［3]陸以佳，劉咸璋，劉淼．外科護理學［M]．第2版．北京：人民衛生出版社，1998．138．

［4]陳意生．燒傷病理學［M]．重慶：重慶科學技術出版社，1993．342－347．