3501份病案復印情況統計分析

祝文巖

湖南省岳陽市第一人民醫院，湖南 岳陽 414000

隨著醫學科學的發展，病案的應用范圍日益擴大。它是重要的護理文書，是關于患者疾病發展、診斷治療情況的系統記錄。它不但為醫療、科研、教學提供寶貴的臨床資料，也是醫療爭議判定法律責任和醫療保險單位審核、付費的重要原始依據，所以病案復印顯得尤為重要。本文對2009年我院3501份復印病歷的情況統計報告如下：

1 資料來源

資料來源于我院2009年全年復印在檔的統計數據。數據真實、可靠。

2 結果與分析

2.1 基本醫療保險1329份，占復印總數的38%，位居第一。這充分說明了城鎮居民醫療保險給人們帶來了實實在在的好處。解決了看病難、看病貴的問題，為人民承擔了一部分負擔，讓百姓用最小的投入看得起病。投保熱情正逐年上升。而通過對病案復印資料的審核，可了解醫保病人住院是否符合住院標準，大型檢查是否履行醫保審批手續，醫生是否因病施治，杜絕了部分患者和醫院的不良行為，從而保障了投保人、醫保局和醫院三方的合法權益。

2.2 商業保險 理賠819份，占復印總數的23.4%，居第二名。復印病歷主要是為了核實患者資料的真實性，保險公司通過病案復印資料了解發病或意外發生時的情況，病情嚴重程度或致殘程度、轉歸如何、是否在賠付范圍，所發生的費用是否合理、是否有既往史，然后決定是否賠付，確定賠付比例。這一方面可以防止詐保、騙保，另一方面也保護了參保人的合法權益。

2.3 用于交通事故、法醫鑒定、民事傷害總計709份，占總復印的20.3%，居第三位。

近年來，我國的交通安全形勢日益嚴峻，交通事故頻繁發生，造成死亡人數占各種事故的90%以上，對人類的危害已遠遠超過了洪水、火災這些可怕的災難，應該引起人們的高度重視。

2.4 其他的復印目的依次是：辦特殊醫療門診、轉院、會診、醫療事故、申請補助、報銷等，總計為644份，占復印總數的18.4%。目前因醫療糾紛引起的賠償案件越來越多，門診病歷、住院病歷及相關醫療過程的記載對于醫療糾紛的鑒定及解決往往是十分關鍵的。在我日常工作接觸的鑒定案件中，患者對病歷提出異議的非常普遍，同時由于病歷材料書寫及保管不完善導致醫方敗訴的比比皆是。這也為我們今后工作的改進提出了新要求。病歷管理規定，患者、代理人可復印病歷的客觀資料，病例的主觀資料不在法定范圍內。可實際工作中，患者往往強行要求復印整本病歷，把對醫院的成見和不滿發泄在我們病案人員身上，甚至動粗打人。建議加強病案室的安全保護措施。

3 復印中應注意的問題

我院是一所大型綜合三級甲等醫院，病案越來越受到重視，復印的需求量也隨之增加，在這種新的形勢下，病案管理人員只有轉變觀念，才能把工作做得更好。

3.1 強化病案管理人員的法律意識。在復印工作中涉及到一些法律問題，封存病歷或更改資料等情況需要病案管理者以高度的法律意識，熟練的專業知識，強烈的職業責任感，既滿足使用病案單位或個人的需求，又保護醫院的合法權利。

3.2 制定病案復印細則

受理程序：

(1)申請人為患者本人的，應當提供有效身份證。

(2)代理人復印病案應該持患者身份證、代理人身份證、患者簽名及按指印的委托書。

(3)申請復印未成年人病案需持監護人身份證、患者戶口本。

復印范圍：

《醫療機構病歷管理規定》醫療機構可以為申請人復印或復制的病歷資料包括：門 (急)診病歷和住院病歷中的住院志 (即出入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單 (檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查 (治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。病歷的主觀資料不在法定范圍中，復印人員有權拒絕復印。

3.3 加強和改變病案管理人員的工作熱情和工作態度，指派專人負責復印工作，設計專業病案資料登記本，詳細登記復印病案信息，無論對什么樣的復印者都要做到笑臉相迎、必要的安慰和解釋可化解患者心中的疑問，避免不必要的醫療糾紛?？偠灾褪歉玫刈龊貌“笍陀」ぷ鳎共“感畔⒏娴貫樯鐣铡?/p>

［1]齊惠玲．2218份病案復印統計分析。中國衛生統計，2007，24(1)：98．