阿托伐他汀治療不穩(wěn)定心絞痛的臨床觀察

張 欣

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林 洮南 137100

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集門診及住院患者99例均為2005～2008不穩(wěn)定型心絞痛患者。不穩(wěn)定性心絞痛是急性冠脈綜合征之一，是由于冠狀動脈粥樣斑塊的破裂、出血、血小板聚集、血栓形成導(dǎo)致血管不完全堵塞引起。是穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)之間的一種臨界狀態(tài)。如不積極防治，很容易進展為急性心肌梗死，甚至死亡。炎癥、內(nèi)皮功能紊亂、不穩(wěn)定粥樣斑塊是影響疾病發(fā)生和進展的重要因素。在世界范圍內(nèi)開展的多項大規(guī)模有關(guān)冠心病一級和二級預(yù)防的臨床研究當中取得了令人鼓舞的結(jié)果。試驗證明經(jīng)過一年治療即可見到明顯的血清總膽固醇和甘油三酯含量的降低，冠心病事件減少和死亡率降低，并可出現(xiàn)粥樣硬化斑塊的消退現(xiàn)象。他汀類藥物已經(jīng)從單純的降膽固醇藥物演變成預(yù)防和治療心腦血管疾病的重要基礎(chǔ)策略。高危患者不論其血膽固醇處于高、平均甚至低于治療指南中建議的目標水平，均能從他汀類藥物的治療中獲益。現(xiàn)將他汀類藥物在不穩(wěn)定心絞痛治療。無創(chuàng)性負荷試驗如運動平板試驗、運動后二維超聲心動圖顯示心肌缺血，冠脈造影證實動脈粥樣硬化。病程3個月～2年不等。總膽固醇 (TC) (6.9±1.38)mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇 (LDI－C) (4.43±0.90)mmol/1，甘油三酯 (TG)(2.94±0.59)mmol/L其中男69例，女30例，年齡38～78(62.7±14.47)歲。根據(jù)低密度脂蛋白數(shù)量分為兩組，其中LDL－C＞4.14mmol/L或并發(fā)有高血壓或糖尿病者34例為甲組，另65例LDL－C＜4.14mmol/L為乙組。

1.2 方法：99例患者24～48h內(nèi)空腹10h后，抽取靜脈血測定總膽固醇 (TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇LDL－C，并以此作為治療基線值治療目標值。首選LDL－C＜2.59mmol/L作為達標值，計算達標率。99例不穩(wěn)定心絞痛患者常規(guī)處理，作冠心病二級預(yù)防治療，應(yīng)用抗血小板、硝酸酯類藥、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β－受體阻滯劑阿托伐他汀80mg/d，另外對伴有高血壓和/或糖尿病者積極降壓、降糖治療，努力達標。囑咐99例病人養(yǎng)成良好生活方式：低脂、低鹽飲食，戒煙酒、適當運動、控制體重。門診隨訪于第18周抽空腹靜脈血，復(fù)查TC、TG、HDL－C、LDL－C，肝功轉(zhuǎn)氨酶，腎功，肌酸磷酸激酶 (CK)，并進行分析。

1.3 停藥指征肝功能轉(zhuǎn)氨酶ALT升高達正常高限3倍以上，肌痛、肌無力且CK升高達正常高限10倍以上者停藥。

2 結(jié)果

不穩(wěn)定性心絞痛治療第18周，兩組LDL－C下降幅度分別為27.16%和31.6%，其中：甲組中達標5例乙組達標16例。治療過程中僅1例出現(xiàn)肝功能ALT轉(zhuǎn)氨酶升高正常上限2倍以內(nèi)，并伴有惡心、食欲不振，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，沒有一例肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高正常上限3倍以上及CK升高正常上限10倍以上患者。

3 討論

阿托伐他汀是最新合成具有選擇性的HMG－CoA還原酶抑制劑，阿托伐他汀能降低膽固醇水平，抗動脈粥樣硬化，穩(wěn)定斑塊，防止冠心病事件發(fā)生，降低冠心病的死亡率。

他汀類藥物臨床獲益主要來源于LDL－C水平的降低。LDL－C水平增高是冠心病的主要危險因素，在降脂干預(yù)中，首要目標是降低LDL－C水平。他汀類藥物能夠通過以下機制來降低血漿當中膽固醇和LDL－C水平。減少膽固醇的生物合成：羥甲基戊二酸的生成是體內(nèi)膽固醇合成的限速環(huán)節(jié)。在此環(huán)節(jié)當中HMG－COA還原酶能使HMG－COA轉(zhuǎn)變成羥甲基戊二酸。他汀類藥物結(jié)構(gòu)中都有羥甲基戊二酸活性結(jié)構(gòu)，進入體內(nèi)水解成相應(yīng)的活性酸結(jié)構(gòu)與HMG－COA還原酶產(chǎn)生特異競爭，抑制羥甲基戊二酸生成而降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)，升高高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)的水平。增加低密度脂蛋白膽固醇的清除：阿托伐他汀通過對HMG－COA還原酶的抑制作用使血漿中和組織細胞內(nèi)膽固醇濃度均降低，可刺激肝臟內(nèi)LDL受體密度增加，從而使血漿中的低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)清除增加。肝臟LDL受體尚可與極低密度脂蛋白 (VLDL)結(jié)合，使VLDL降解增加，從而使甘油三脂的濃度下降。抑制極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL－C)合成：膽固醇是合成VLDL－C必需的。他汀類藥物通過降低血漿膽固醇濃度，使VLDL－C合成和分泌減少。VLDL－C是攜帶和轉(zhuǎn)運三酞甘油必需的，VLDL－C又是LDL－C的前體，故可使甘油三脂、VLDL－C、LDLC均降低。他汀類藥物增加斑塊穩(wěn)定性的作用，不穩(wěn)定斑塊是急性冠脈綜合癥發(fā)生的主要危險，此斑塊特點是纖維帽較薄，含平滑肌細胞及膠原少，斑塊核心脂質(zhì)含量高及炎細胞浸潤增多、活性強等。通過藥物控制上述危險因素將有利于斑塊的穩(wěn)。除了血漿膽固醇水平降低作用以外他汀類藥物還能通過內(nèi)皮保護。他汀類藥物降脂治療能夠改善冠狀動脈內(nèi)皮細胞的功能，減少泡沫細胞形成，減輕病變表面脆性，穩(wěn)定病變，避免斑塊破裂，同時減緩血栓形成和血管痙攣以及細胞炎性及增生性反應(yīng)等，然而積極降膽固醇治療后急性冠狀動脈事件的減少遠遠早于冠狀動脈病理形態(tài)的改變，與輕微的粥樣硬化斑塊的消退不成比例，提示降膽固醇的治療可能有益于改善血管內(nèi)皮功能。動脈壁血管內(nèi)皮細胞表面的“細胞粘附分子”增多是動脈粥樣硬化的另一個重要原因，也是動脈硬化的標志。他汀類藥物治療后可使“細胞粘附分子”減少，也有利于內(nèi)皮功能的恢復(fù)。抑制血小板聚集這些機制能使血栓形成的危險性降低，減少心血管事件發(fā)生率。抑制炎癥反應(yīng)：他汀類藥物可能通過抑制多種炎癥細胞的生長、聚集與活化等發(fā)揮直接抗動脈粥樣硬化作用。C反應(yīng)蛋白 (C－reactive protein)是一種與冠脈疾病發(fā)病風險密切相關(guān)的非特異性急性期炎癥反應(yīng)物。他汀類藥物均能有效減少C反應(yīng)蛋白及LDL－C的水平，以及增加斑塊穩(wěn)定性等作用來起到心臟保護作用。目前，對不穩(wěn)定心絞痛的治療已經(jīng)不僅僅局限于對抗心肌缺血。關(guān)于降脂療法對不穩(wěn)定心絞痛的作用也已經(jīng)成為研究的重點。

越來越多的研究表明，他汀類藥物可以增加不穩(wěn)定心絞痛患者粥樣斑塊的穩(wěn)定性。而且，即使對膽固醇水平未增高的冠心病患者，他汀類藥物也少冠狀動脈事件發(fā)生的作用。因此，在冠狀動脈事件出現(xiàn)早期就應(yīng)該積極地應(yīng)用他汀類藥物，以減少冠狀動脈事件的發(fā)生。