上消化道異物內(nèi)鏡治療體會 (附35例報告)

蔣永愛 吳 楠 杜瓊芳

1.長征醫(yī)院南京分院消化科，江蘇 南京 210015;2.南京市沙洲醫(yī)院，江蘇 南京 210012

我院自2006年至2009年間診治上消化道異物35例，計39件異物，經(jīng)急診胃鏡取出36件，成功率較高，現(xiàn)報道如下：

1、一般資料：35例患者中男30例，女5例，年齡19～65歲，平均年齡30歲，其中自殘者20例，誤服者15例，無痛內(nèi)鏡下取出24件，常規(guī)內(nèi)鏡下取出12件。

2、異物種類和數(shù)量：金屬類25例，包括鐵片、刮胡刀片、硬幣，食物類13件如骨頭、魚刺、肉團(tuán)等，其他2件為義齒、牙刷。自殘者多為金屬及其他類，常為多件，非自殘者多為食物及硬幣，老人多為義齒、食物。

3、異物滯留十二指腸部1例，位于食管25件，位于胃腔13件，多以胃底、胃竇為甚，滯留時間1～36小時，平均時間約6小時。

4、器械：超細(xì)電子胃鏡或普通電子胃鏡、活檢鉗、圈套器、鼠咬鉗、鱷嘴鉗、橡膠保護(hù)套。

5、術(shù)前：詳細(xì)詢問病史，了解異物進(jìn)入時間、種類、形狀及大小有無異物服入史等，行胸腹部x線棉絮鋇透，明確異物滯留部位及形態(tài)等特點(diǎn)，向病人家屬或相關(guān)人員交代可能風(fēng)險，簽署風(fēng)險知情協(xié)議書，以取得其理解。

6、操作方法：對不予配合，有無痛內(nèi)鏡適應(yīng)證患者，予行無痛內(nèi)鏡下操作，以便順利進(jìn)行鏡下異物取出操作。常規(guī)胃鏡插入，仔細(xì)尋找異物，發(fā)現(xiàn)異物后停止進(jìn)鏡，盡量顯露異物，根據(jù)異物大小及形狀選用適當(dāng)器械抓取，抓取后拉至胃鏡后端隨同胃鏡一起退出體外，多件異物者，重復(fù)進(jìn)鏡抓取，直至將全部異物取出，順序?yàn)椋合刃『蟠?，先易后難。對長型異物，用異物鉗或圈套器夾或套取其一端，順腔道長軸拉出，尖銳異物，夾其相對粗糙端，使尖銳端朝遠(yuǎn)端，必要時予以鏡端套入橡膠保護(hù)套，使異物一端進(jìn)入保護(hù)套，再隨內(nèi)鏡拉出體外。食物類異物如肉團(tuán)或其他可以消化食物嵌頓于食管，抓取上拉困難，可予以鼠咬鉗將其咬爛，部分推入胃內(nèi)，部分取出體外。動物骨頭，一端嵌頓于食管者，可夾一端將其輕輕拔出，調(diào)整其位置后按上述對長形異物處理法。

7、術(shù)中粘膜觀察和術(shù)后處理：術(shù)中觀察粘膜損傷情況，銳利異物于取出異物后再次進(jìn)鏡進(jìn)行觀察，無明顯損傷者，術(shù)后2小時即可正常進(jìn)食，有損傷如糜爛、潰瘍或出血者，術(shù)后2小時按潰瘍病飲食，適當(dāng)給予抗酸劑和粘膜保護(hù)劑5～7天，損傷較重者，予以密切觀察，禁食，輸液以及按潰瘍病治療并適當(dāng)給予抗生素。

8、結(jié)果：35名患者39件異物，內(nèi)鏡取出36件，未取出3例3件，1例為1甲魚扁骨，質(zhì)硬，兩端均嚴(yán)重嵌頓于食管壁，無法夾取，轉(zhuǎn)外科手術(shù)取出，1例為巨大結(jié)石嵌頓于十二指腸降段，無法取出外科手術(shù)證實(shí)為膽囊結(jié)石致膽囊十二指腸漏，結(jié)石漏入十二指腸，另一例為監(jiān)獄外犯罪吞服1件異物，不予配合，無法完成取出異物。取出異物患者中，大多數(shù)患者粘膜無明顯損傷，少部分病人出現(xiàn)機(jī)械性損傷或糜爛，均未發(fā)生大出血，穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討論：本組患者中絕大多數(shù)異物急診胃鏡取出，方法簡單可靠。但術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察，動作輕柔果斷，并注意技巧。夾取異物要牢固，異物如有孔眼或溝槽時，宜選此處夾緊。異物長軸與胃腔縱軸保持一致。異物應(yīng)拉近至內(nèi)鏡出口端，退鏡要緩慢，同時盡量注氣使管腔擴(kuò)張，如此可減少退出過程中異物對粘膜的損傷。尤其經(jīng)過管腔狹窄部或拐角處時 (如食管狹窄處、幽門、賁門或十二指腸上角等處)宜更緩，夾緊異物并保持適當(dāng)?shù)臓坷Υ淙鋭又?，舒張時及時輕快退出，退至咽部時，使患者頭部后仰可減少角度以利退出。腔內(nèi)非金屬類異物，兩端嵌頓胃壁形成騎跨時，忌強(qiáng)行下推或上拉以免劃破食管，有報道用激光照射異物中心使其碳化斷裂再取出［1]，對不規(guī)則形異物如義齒、以及較完好鋒利刀片，行胃鏡取出術(shù)要慎重，可選用橡膠塑料管包套后取出。

胃腔異物多見于胃底，此處常有粘液湖或食物殘?jiān)?，?yīng)盡量將其抽吸干凈使異物暴露。如難以吸盡或不能吸引則可改變患者體位，或用鉗具于其中劃撥探尋，反復(fù)試夾，如此多可找出異物，并可將其移至胃體或胃竇以便夾取。

對于毒物異物取出時，一定要慎重，如袋裝可卡因異物，因?yàn)閮?nèi)鏡下用鉗夾取時，易造成包裝破裂，使可卡因迅速地被粘膜吸收造成致命結(jié)果。

總之，內(nèi)鏡下取異物畢竟是操作技術(shù)要求較高的，如處理不當(dāng)，適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，也極為兇險。目前國內(nèi)外均有內(nèi)鏡下取異物造成食管穿孔，大動脈食管漏、大岀血死亡的報道，因此對于大于2.5cm的銳利異物及不規(guī)則形狀異物，不能勉強(qiáng)用內(nèi)鏡試取，硬性異物長度大于20cm并有嵌頓現(xiàn)象也不宜試取，必要時要求外科手術(shù)治療［2]。

［1]程鳳崎，杜紅，孟江云，等．經(jīng)內(nèi)鏡取出上消化道異物的體會［J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，1997，(14)377～2004，21(3)：193．

［2]許國銘，李兆申．上消化道內(nèi)鏡學(xué) (11期) ［M]．上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003：556－563．