損傷控制骨科策略在多發性骨折合并休克中的應用

楊元疆 文新堂 田彭榮

(湖南省張家界市慈利縣人民醫院骨外科 湖南 張家界 427200)

我國近年來各種因素引起的多發性損傷日益增多。對于多發性創傷而言,除骨折的局部癥狀外,同時通常伴有周圍組織的損傷,失血性體克也很常見[1]。對于此類患者,如果早期進行全面的I期手術往往會加劇全身炎癥反應,進一步加重患者的生理功能紊亂,極易誘發ARDS甚至死亡。6年來,我院通過分步實施的損傷控制骨科(damage control orthopedics,DCO) 策略救治嚴重多發傷合并休克26例,效果滿意,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2002年2月至2008年9月來我院救治的多發骨折伴休克患者26例,其中男6例,女5例,年齡19～64歲,平均33歲。致傷原因:車禍傷9例,擠壓傷2例,壓塌傷2例。傷情為多發傷伴骨盆骨折2例,伴股骨骨折11例,伴脊柱骨折5例,顱腦外傷6例,胸部損傷4例,腹部閉合性損傷3例,血管損傷7例。其中開放性骨折34處,閉合性骨折42處。就診時間最短18min,最長4d。入院時,損傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)值為19分以上,平均為36分。

1.2 治療方法

患者人院后均立即建立雙靜脈通道,吸氧,留置導尿管,快速輸入平衡鹽液擴充血容量,當血壓控制在90/60mmHg以上后,1例脾破裂者行脾切除術,1例肝破裂者行肝固有動脈結扎和大網膜填塞修補。1例腸破裂行腸切除術。1例連枷胸和1例開放性血氣胸急診行剖胸探查止血;2例肺挫傷合并肋骨骨折中1例行肋骨牽引固定。合并顱腦損傷6例,3例行顱內減壓。其他骨折酌情采用外固定架或石膏托外固定、跟骨或股骨髁上牽引。術后繼續抗休克、糾正酸中毒、凝血功能障礙,解除通氣障礙并做必要的呼吸治療。待生理狀態改善后,對24例患者進行了手術內固定:18例主要部位骨折進行了手術內固定,4例次采用外固定支架固定,其余骨折分別采用牽引及石膏外固定治療。

2 結果

1例因失血性休克在術中或術后24h內死亡,1例死于術后多器官功能障礙。小腿損傷2例,行截肢術。其中4例合并ARDS,通過使用呼吸機后治愈出院;1例發生骨筋膜間室綜合征,行深筋膜切開減壓,對癥治療后痊愈。2例并發肺部感染。通過早期簡化手術以及抗休克等治療,24例患者恢復良好。

3 討論

“損傷控制”(damage control,DC)最早源于美國海軍。其要點是在救治嚴重創傷、大量失血的病人時,根據病人的生理耐受程度,采取分階段方式(即:初期應采取救命措施盡可能拯救生命;緊接著進行ICU復蘇;待生命體征平穩后再進行確定性手術)為治療原則,即損傷控制外科(damage control surgery,DCS)[2]。其目的是強調嚴重多發骨折伴休克患者早期應該采用快速的措施如止血、清創、臨時固定骨折等,重點糾正休克、酸中毒、低體溫“致命三聯征”。待血流動力學穩定后再對骨折行進一步確定性治療,以避免長時間復雜的手術超出患者生理極限,從而降低術后并發癥的發生率及死亡率。

在本文研究的26例患者中,均有以下表現:(1)收縮壓<90mmHg;(2)輸壓積紅細胞>10u;(3)體溫<35℃;(4)凝血酶原時間>16s;(5)出現酸中毒,pH<7.2,血清乳酸鹽>5mmol/L,因此均符合骨科損傷控制參考標準[3],從而采取了相應的治療策略。從治療結果來看,除了1例患者因為失血性休克以及1例死于多器官衰竭外,其余24例患者均健康出院。說明DCO策略在治療多發性骨折合并休克的過程中具有顯著療效。

總之,我們的經驗是:對于多發傷合并休克患者,因血流動力學不未定,因此不宜過多搬動,主要靠受傷史、體征、簡單的胸腹穿刺,以及臨床經驗判斷病情。早期死亡的主要原因是難以控制的出血,后期主要死亡原因是合并感染而誘發MODS。因此I期手術就是救命手術。在實施DCO過程中,還應將合理補液、糾正酸中毒和凝血功能障礙等諸多措施應統籌兼顧,突出重點,不可顧此失彼[4]。嚴重多發傷,如脊柱骨折波及多系統損傷時,易發生嚴重生理紊亂,故對此類患者,既要優先處理危重傷情,又要顧及脊柱、背髓傷及早治療的特點。經過當患者血流動力學穩定,潛在的威脅生命的情況暫時解決,此時可以進行骨折確定性手術[5]。

[1]Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, et al. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery[J].J Trauma,2002 Sep,53(3):452～461.

[2]Surface ship survivability.Washington DC.Department of Defense[M].Naval War Publication,1996:20～31.

[3]Taeger G, Ruchholtz S, Waydhas C, et al. Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective, time saving,and safe[J].J Trauma,2005,59(2):409～416.

[4]蘭秀夫,王愛民.骨科損害控制的研究進展[J].創傷外科雜志,2007,9(5):468～469.

[5]Gustavo-Parreira J,Coimbra R,Rasslan S,et a1. The role of associated injuries on outcome of blunt trauma patients sustaining pelvic fractures[J].Injury,2000,31(9):677～682.