子宮乏力致產后出血的治療

陳慧聚

(山東省淄博市張店區婦幼保健院 山東淄博 255000)

1 發病的原因

引起宮縮乏力常見的原因有:產婦精神過度緊張,臨產后鎮定劑、麻醉劑的過多使用;各種原因所致產程過長,產婦衰竭;產科合并癥:如貧血、妊高癥、子宮肌瘤等;子宮肌纖維發育不良;子宮過度膨脹,如雙胎,巨大胎兒、羊水過多等,均可影響宮縮。

2 治療方法

2.1 按摩子宮

凡產程長或其它子宮收縮乏力的常見因素存在者,在胎盤娩出后可立即按摩子宮,直至子宮收縮恢復正常為止,為常用有效方法。

2.2 使用子宮收縮藥物

胎盤娩出后可用縮宮素10單位加入5%葡萄糖液500mL中靜脈滴注,125～165mL/h,可以預防或減少宮縮乏力的發生,亦可用10單位宮體注射,或加量經靜脈快速滴入,其副作用是引起心悸、頭痛,大劑量引起抗利尿作用致水鈉潴留,肺水腫心衰。前列腺素類藥物米索前列醇400～600ug口服或陰道或直腸給藥,其副作用是引起高熱、心動過速、頭痛、血壓下降。

2.3 壓迫法

雙手壓迫法,宮腔填塞法,往往在緊急時、短時間使用或在用縮宮素效果不佳時用。

2.4 手術止血

常在保守治療無效時或在剖宮產手術中使用,結扎子宮動脈或結扎髂內動脈而仍無效時常用方法有:(1)使用鈣劑:10%葡萄糖酸鈣10～20mL,加入10%葡萄糖10～20mL靜脈推注。機理:因為鈣直接參與肌肉收縮,補充鈣劑能提高子宮對縮宮素的敏感性,而孕婦常伴有低鈣,子宮平滑肌細胞膜上含有豐富的前列腺素受體,前列腺素與受體結合,能使鈣離子跨膜內流,從而實現肌肉收縮活動,故鈣與前列腺素聯用效果更好。同時鈣并可作為IV因子參與血液凝固。無明顯副作用,偶有胸悶為心肌收縮過強所致。(2)使用凝血酶:凝血酶是一種局部速效止血藥,可直接使用凝血的第三階段,使溶膠狀纖維蛋白原迅速生成不溶性纖維蛋白而使血液凝固,并有促進上皮細胞生長,加速創傷愈合的使用,所以凝血酶用于出血部位,使血液快速凝固,堵塞開放血竇而止血。止血紗布同樣可使血液快速凝固。(3)使用2～4把無齒卵圓鉗盡量鉗夾兩側宮頸,以鉗夾宮頸兩側子宮動脈下行支及宮旁血管以止血,或直接鉗夾出血部位止血,一般鉗夾4～8h,往往鉗夾得當馬上可止血,取鉗后無出血增多。其機理為:鉗夾宮頸可起到機械性地壓迫宮頸兩側子宮動脈下行支及宮旁血管或創面止血。(4)雌激素:使用雌激素提高子宮對縮宮素的敏感性,在宮縮乏力致產后出血的過程中應用效果顯著,乙烯雌酚4～6mg肌注,但其副作用是引起退奶,故少用。(5)孕激素拮抗劑:產婦體內存在大量的孕激素,孕激素可使子宮肌肉舒張不收縮,使孕激素拮抗劑可拮抗孕激素,故用米非司酮亦可加強子宮收縮。(6)糾正代謝性酸中毒:往往產后出血的產婦因精神過度緊張,對分娩恐懼,進食少,產程延長,體力消耗,體質虛弱,出血后缺血缺氧,常有代謝性酸中毒存在,往往對所有的藥物不敏感,故及時糾正代謝性酸中毒非常重要,5%碳酸氫鈉125～250mL靜脈滴注。(7)同時及時適量補液也非常重要,當有活動性出血的急性狀態時,在制止初學的同時,給予限制(低壓)傳統晶體/膠體3∶1,要把平均動脈壓控制在60mm/hg左右,而不必急于灌注,以防缺血再灌注損傷,大量輸液可使失血加劇,凝血塊脫落,凝血因子稀釋,這種再灌注損傷與灌注壓力大小及輸液量多少有直接關系。(8)失血較多尚未有休克征象者,應及早補充血容量,其效果遠較發生休克后再補同等血量為好。(9)BLynch縫線技術:是1993年英國醫生B-Lynch等實施的止血方式。具體為:將子宮從原剖宮產手術切口托出,用2號可吸收線自子宮切口右側3cm的下緣2～3cm處進針,經宮腔自切口上緣2～3cm處進針,在子宮表面拉緊腸線子子宮底繞到子宮后壁與前壁出針處相當部位進針到宮腔內出針。再自右側與左側同水平相應部位向子宮后壁穿出,腸線緊貼子宮表面繞過宮底到子宮前壁下段子宮切口上2～3cm處進針,通過宮腔在切口的下段與右側的進針處同一水平出針,助手雙手加壓子宮體,此時術者抽緊縫線后打結,常規縫合子宮下段切口。

3 預防

因引起子宮收縮乏力的常見因素均可經詢問病史而知,為預防宮縮乏力致產后出血,可在產前產時及產后三方面預防。產前主要是必需詳細詢問病史,了解有否存在子宮收縮乏力的常見因素,做好準備,讓產婦心理沒有負擔,體力充沛,必要時補充能量及糾正酸中毒,如為死胎可給雌激素或米非司酮提高子宮對縮宮素的敏感性,可預防宮縮乏力致產后出血。產時如果宮縮不好,產程延長可適量靜脈點滴縮宮素,如果產婦同時長時間不進食,體力消耗過大,可同時補充能量及糾正酸中毒。產后可在胎兒娩出時立即使用縮宮素或米索前列醇,若效果不佳及時應用鈣劑,糾酸,使用凝血酶等。選擇手術治療時要盡量減少創傷,保留患者生育能力,作為女性生殖器官的子宮對女性來講,無論是其生理意義還是心理意義都非常重要。所以在選擇止血方法時要盡量選擇無創傷性方法。如果不得已要選擇有創傷方法時,要盡量選擇效果好、創傷性小的方法。在幾種方法中B-Lynch縫合止血法相對來講創傷較小,易掌握,術后多數能保留子宮正常的結構和生理功能。如仍無效就要結扎子宮動脈。經以上綜合治療往往免除了切除子宮,大大減少產婦的失血量。