《內經》痿證理論鉤玄

王中琳

(山東中醫藥大學附屬醫院神經內科，山東濟南 250011)

今之痿證，《內經》稱為痿或痿疾。《內經》論痿，除散見各篇的內容外，更立《素問·痿論》專篇論述，從病因病機、癥狀表現乃至治療原則闡釋頗詳，為后世提供了探微索隱的廣袤空間，尤其為指導臨床辨治痿證奠定了經典的理論基礎。謹將結合學習《內經》的體會，談幾點認識。

1 病因分內外，為后世開示矩雞

對于痿證的發病，在病因學方面《內經》主要論及六淫之邪、七情內傷、飲食失節、勞傷過度、誤刺損傷等五大致病因素，概之為內外兩端。

1.1 外感致痿

《內經》在多篇記述了外感六淫致痿現象，如《素問·陰陽別論》有“三陽為病發寒熱……為痿厥膽疾”;“三陽三陰發病，為偏枯、痿易”之論，即是對六淫致痿的描述。其中對濕邪(或夾熱夾寒)致痿的記載尤為多見，如《素問·痿論》對傷于濕邪，浸淫內漬，形成脾之氣熱的肉痿有“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發為肉痿”的論述;《靈樞·九宮八風》也有“犯其雨濕之地，則為痿”的記載。《素問·生氣通天論》又云:“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，是對濕熱致痿的認識;《素問·六元正紀大論》謂:“太陽司天之政……民病寒濕，發肌肉痿，足痿不收”，是對寒濕肉痿的描述。但《內經》并未片面強調濕邪是痿證的惟一病因。如在《素問·五常政大論》中對風邪致痿作了闡述:“厥陰司天，風氣下臨……體重肌肉萎”;《素問·痿論》對觸冒熱邪、熱氣內伐于腎的骨痿認識是:“逢大熱而渴……發為骨痿”，“骨痿者，生于大熱也”。《素問·氣交變大論》論述了寒邪致痿:“歲火不及，寒乃大行……暴攣痿痹，足不任身”;《素問·五常政大論》對燥氣致痿也作了明確的論述:“陽明司天，燥氣下臨……筋痿不能久立”等，這些理論對認識外邪致痿具有重要的指導意義。

1.2 內傷致痿

《內經》對內傷致痿之因所賅較廣。《素問·痿論》將五臟氣熱之痿歸納為兩大原因:一是情志失調，郁熱內生，可分別形成肺熱葉焦的痿躄，心氣熱之脈痿和肝氣熱之筋痿，即原文所謂:“有所失亡，所求不得……發為痿躄”;“悲哀太甚……傳為脈痿”;“思想無窮，所愿不得，意淫于外……發為筋痿”。二是勞傷過度，耗陰損液，陰虛內熱，可分別形成肝腎之熱的筋痿和骨痿。如原文所說:“入房太甚……發為筋痿，及為白淫……筋痿者，生于肝，使內也。”“有所遠行勞倦……腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿”等，皆示過勞致痿。

此外，在《內經》其他篇章中，對于內傷致痿的論述也不乏吉光片羽，與“痿論”交相輝映。如《素問·疏五過論》對由于社會地位急速變遷而憂郁致痿也有認識:“始富后貧，雖不傷邪，皮焦筋屈，痿躄為攣。”《靈樞·本神》又對因恐懼而精傷致痿作了描述:“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下。”《素問·通評虛實論》則認為，痿證系飲食長期偏嗜膏粱厚味所致:“偏枯痿厥，氣滿發逆，甘肥貴人，則高粱之疾也”。而《素問·刺禁論》又有“刺脊間，中髓為傴”的記述，傴為筋脈拘攣，屬痿之表現之一，此系誤刺損傷致痿的最早記載。

凡此等等，既詮外感之因，復釋內傷之由，構筑了痿證復雜的病因學基礎，充分說明《內經》對痿證病因的認識是較為全面的，對后世影響頗為深廣。

2 病機突出在肺但又非“肺熱葉焦”所能盡賅

在《內經》諸篇中，對痿證病機闡述最為精詳者當屬《素問·痿論》，該篇從三個方面對此作了概括。

2.1 “五臟因肺熱葉焦，發為痿躄”

此句開宗明義，在句首冠以“五臟”二字，示意“肺熱葉焦”乃五臟痿的主要病機。何以為此?首先，《素問·經脈別論》云:“肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府。”由于肺朝百脈，行氣于臟腑，輸精于皮毛，凡滋養五臟的精氣津液均賴肺氣以敷布，故《素問·痿論》稱“肺者，臟之長也。”又肺主氣，司宣發，凡氣血津液之布達周身，亦賴肺氣的宣發作用，若肺有熱邪，則肺氣失調，氣血津液無從宣暢布達，終使五臟失養，五體失用，而痿躄生矣。故張景岳說:“故五臟之痿，皆因于肺氣熱，則五臟之陰皆不足，此痿躄之生于肺也。”再者，肺為五臟華蓋，肺熱葉焦，熱氣“相傳于五臟”之后，引起他臟虛損內熱，誠如張元素《儒門事親·指風痹痿厥近世差說》所云:“總由肺受火熱葉焦之故，相傳于四臟，痿病成矣。”《局方發揮》亦說:“諸痿皆起于肺熱，傳入五臟，散為諸癥。”故《素問·痿論》雖又有心氣熱之脈痿，肝氣熱之筋痿，脾氣熱之肉痿，以及腎氣熱之骨痿，但五臟氣熱諸痿與“肺熱葉焦”實有不可分割的關系。由于肺與諸痿皆有關，故不曰“皮痿”而謂痿躄。

2.2 五臟氣熱致痿

五臟與五體相合，故五臟氣熱，則其所合發生病變而為五痿，具體機制可參合原文及前述病因部分的內容，茲不贅述。

2.3 陽明虛，宗筋失養成痿

胃為水谷之海，氣血化生之源，筋脈肌肉，四肢百骸，皆賴以滋養。若陽明虛弱，氣血虧損，宗筋失養，易生痿疾。故原文曰:“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋……故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”，說明陽明胃經氣血的盛衰與否與痿證的發生有密切的關系。

以上論述，特別強調了痿證與肺的密切關系，揭示了肺的病理在痿證發病機制中的重要性，同時表明“肺熱葉焦”并不能完全概括痿證的一切病機。綜合《內經》論痿經義，其實質多是圍繞氣血津液的榮養作用而言的，因此可以認為氣血津液的消損，是痿證病機的重要內容。

3 痿證治療的原則

《內經》在《素問·痿論》中提出了治痿的三條原則，即“治痿獨取陽明”，“各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順”，“各以其時受月”。這原是指導針刺治療的法則，但現代已遠遠超出針刺范圍而廣泛地用于指導臨床用藥。

3.1 全面理解“治痿獨取陽明”的含義

“治痿獨取陽明”，《素問·痿論》對其有深入的闡釋，其要有三:一是“陽明者，五臟六腑之海”，乃人體氣血津液化生之源泉;二是陽明“主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關”。陽明氣血充盛，宗筋得以濡養，則關節滑利，痿躄不生;三是“陽明總宗筋之會……而陽明為之長”。人身陰經陽經中有九脈會于宗筋，但陽明之脈為眾經脈氣血之本。以上說明人體臟腑、經脈、宗筋都需依賴陽明氣血的滋養，方不致生痿，故治痿“取陽明”乃是痿證重要治則之一。

由于痿證病因病機主要涉及肺熱葉焦、五臟氣熱、陽明內虛和濕熱浸淫等諸方面，若單從補運陽明氣血一個角度來理解則未免有失偏頗，結合前賢所論以及今人的認識，廣義上“治痿獨取陽明”應從以下幾個方面來理解:清胃火以肅肺氣之熱，滋胃津以潤五臟氣之燥，祛濕熱以防下損肝腎，補運脾胃以資氣血之源，可見并非1味言補也。

3.2 “獨取陽明”之“獨”并非“獨一無二”之意

考歷代醫家著作，許多著者將“獨取陽明”理解為“惟獨”之法，如張志聰云:“諸痿獨取于陽明”;陳士鐸也說:“痿證……自宜專治陽明胃火。”此等均有失經旨原義。綜合諸家所論，筆者認為以張景岳所解較為可取。張氏認為要理解“治痿獨取陽明”必須結合參考《靈樞·根節》的觀點，在該篇中將太陽、陽明、少陽三者相提并論:“太陽為開，陽明為合，少陽為樞，故開折則肉節瀆而暴病起矣。故暴病者取之太陽……合折則氣無所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之陽明……樞折則骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽。”其中暴病者獨取太陽而不取陽明、少陽;痿疾者則獨取陽明而不取太陽、少陽;骨繇則獨取少陽而舍太陽、陽明。由是觀之，《痿論》所謂“論言……獨取”，實乃肇始于《靈樞·根節》的“痿疾者取之陽明”一論，而并非指治痿證僅獨取陽明，何況痿證具有復雜的病因病機，僅“獨取”陽明恐難應對諸多紛繁的癥情。故“痿論”又提出:“治之奈何?各補其滎而通其俞，調其虛實、和其逆順，各以其時受月。”是教人臨證時要針對痿證之虛實，或刺其滎穴以補其氣，或刺其俞穴以通其氣，并且還要根據不同的時令，在各臟腑受氣的時節治療相應五體的痿證。

總之，治療痿證既要重視陽明，又須結合其他臟腑經絡的具體情況“因時”治療，辨證論治，才符合《內經》的旨意。