“胃不和則臥不安”與小兒哮喘的臨證治療

宋桂華，鄭貴珍，趙時雨

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州 450000)

1 “胃不和則臥不安”與哮喘的病因病機

《素問·逆調(diào)論篇第三十四》中有“帝曰:人有逆氣，不得臥而息有音者;有不得臥而息無音者;有起居如故而息有音者;有得臥行而喘者;有不得臥不能行而喘者;有不得臥臥而喘者，皆何臟使然?愿聞其故。岐伯曰:不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經(jīng)曰:胃不和則臥不安，此之謂也。”其中“不得臥”、“息有音”“不能行”、“臥而喘”均是對息(指呼吸)是否有音(指哮喘音、喘鳴音)，呼吸是否平穩(wěn)，呼吸與是否能行、是否能臥的描述，提出喘息病的病機與何臟有關(guān);“臥”并非單指睡眠，“不得臥”就不是指失眠癥了，而是對哮喘病由輕到重的發(fā)展變化過程的描述。岐伯解釋了出現(xiàn)“不得臥而息有音”是“陽明之逆”所致。陽明胃腑以通降為順，胃氣失和，則氣反逆而上行，故“不得臥”，即“胃不和則臥不安”。

《素問·評熱病論篇第三十三》中有“不能正偃者，胃中不和也。正偃則咳甚，上迫肺也”。“正偃”即仰臥，“臥不安”是由各種可引起胃通降功能失常的原因而使胃氣上逆不得平躺而臥，與哮喘重證所表現(xiàn)的端坐呼吸，不可平臥，臥則喘甚不已極為相似，即“不得臥，臥則喘”是氣逆上迫于肺致喘之故，均說明臥不安是由于胃腑不和、逆氣上行，進而累及肺氣不能肅降，以致息有音而不能正偃。

哮喘的病機關(guān)鍵是痰飲，痰飲留伏為哮喘之夙根，痰飲為機體水液代謝的病理產(chǎn)物，有關(guān)水液代謝《內(nèi)經(jīng)》中有詳細描述。脾胃運化失常，則水停為飲，滯于胃腸是謂痰飲，上迫胸肺則咳逆倚息，短氣不得臥。胃為受納與腐熟飲食物的場所，精微物質(zhì)的化生由胃開始，胃氣不和，脾亦難運，故可生痰。正如《醫(yī)學(xué)法律·痰飲》中云:“痰飲之息，未有不從胃起者矣。”又有“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還行胃口，上膈，屬肺”。所以若胃失和降，痰濁內(nèi)生，氣逆于上，則痰氣交阻于肺絡(luò)，肺之宣肅失職，氣逆于上而發(fā)為哮喘。《仁齋直指方》云:“胃絡(luò)不和，喘出于陽明之氣逆。”《內(nèi)經(jīng)》曾有脾咳、胃咳之說，蓋脾主運化，與胃同居中焦，為氣機升降之樞紐，一旦升降失常，不能運化水濕則水濕凝結(jié)為痰，痰濕內(nèi)漬，壅閉肺胃，痰聚于肺焉能不咳，“胃不和則臥不安”是針對肺咳、脾咳、胃咳的病機根本而言。

2 “胃不和則臥不安”應(yīng)用于小兒哮喘的臨證治療

病案1:嬰幼兒哮喘。患兒男，1歲4月，因反復(fù)咳嗽伴喘息1年余，于2007年4月收住院治療。患兒自生后3個月時即反復(fù)咳嗽伴喘息，曾因毛細支氣管炎、肺炎住院4次，每次均用抗病毒藥物、多種抗生素、糖皮質(zhì)激素等癥狀減輕出院，出院后仍時有咳嗽，喉中有痰，咳后嘔吐奶汁、痰液，繼于門診反復(fù)治療，曾做肺部X線片、CT片，均示肺部炎性改變。曾做纖支鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)氣道先天發(fā)育異常。入院后診斷為嬰幼兒哮喘，給予霧化吸入、靜脈輸液抗感染治療及對癥治療，癥狀減輕，但時有咳嗽。患兒平素易嘔吐，咳后易吐，吐后易咳，常有夜間咳醒，甚至不能平臥，考慮有胃食道返流，改善體位嘔吐癥狀減輕。患兒形體偏瘦，面色痿黃，大便偏干，舌質(zhì)紅，舌苔白而稍膩，辨證為脾胃不和，痰濕蘊肺，胃氣挾痰上迫于肺，肺失肅降。治擬和胃降逆，化痰止咳。處方以平胃散和止嗽散加減:蒼術(shù)、厚樸、陳皮、半夏、代赭石、枳殼、白前、炙紫菀、炙冬花、炙百部、蘇子、白芥子、車前子、甘草，此方加減服用12劑，癥狀基本消失。再予參苓白術(shù)散和玉屏風(fēng)散加減服用4周，癥狀徹底消除，體質(zhì)增強，隨訪半年，未再有咳喘。

按:哮喘患兒發(fā)病率日益增高，發(fā)病及診斷年齡越來越小，很多小嬰兒按肺炎、毛細支氣管炎等治療仍反復(fù)發(fā)作，按嬰幼兒哮喘給予普米克令舒等霧化吸入、服用順爾寧等治療癥狀可得到長期緩解，但對于嬰幼兒胃食道返流致反復(fù)咳嗽、喘息者，上述方法難能奏效。由于小兒呼吸道與消化道器官發(fā)育未完善、相互間協(xié)調(diào)性較差的生理特點，或在發(fā)育異常等病理情況下功能障礙，均可使胃液逆流至咽部再誤入呼吸道，使胃酸刺激氣管，引起細支氣管痙攣，并通過增加氣道高反應(yīng)性而加劇或誘發(fā)哮喘。“胃為倉廩之官”，主受納、腐熟水谷，以通降為順。若胃氣不降，氣機上逆，痰濁內(nèi)生，則見惡心、嘔吐、腹脹、夜臥不安，甚者咳嗽、喘息。故對嬰幼兒喘息從胃論治，治以和胃降逆、化痰止咳，方可根治喘息之因。以平胃散和止嗽散方加降逆理氣之品，平胃散中厚樸、陳皮理氣和胃、行氣除滿，代赭石重鎮(zhèn)降逆，可降上逆之胃氣和上逆之肺氣而止嘔、平喘，止嗽散止咳化痰。癥狀消失后以參苓白術(shù)散益氣健脾、和胃化濕，有“培土生金”之效，方可長期穩(wěn)定。

病案2:咳嗽變異性哮喘。患兒女，7歲，因反復(fù)咳嗽4月余，于2007年3月至門診就診。患兒咳嗽以夜間明顯，晨起陣咳，嚴重時夜間多次咳醒，不能安睡，曾服用多種抗生素、止咳藥物未效。有過敏性鼻炎史，運動、遇冷空氣及嗅到特殊氣味后咳嗽加重，痰少，鼻塞，咳嗽每日早晚陣作，曾服止嗽散加味、小青龍湯加味、射干麻黃湯加減等中藥;西藥曾用博利康尼片、酮替芬、氨茶堿、順爾寧等，癥狀曾有減輕，2d～3d后仍咳嗽不止。就診時查體:咽暗紅，咽后壁輕度彌漫性充血，鼻通氣不良，兩肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕羅音，少量痰鳴音，支氣管舒張試驗陽性，診斷為咳嗽變異性哮喘。患兒形體適中，口唇干紅而裂，大便少干，喜食辛辣厚味，咳后干嘔，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細數(shù)。辨證為肺胃陰虛，痰飲瘀久，氣機不暢。治擬滋陰養(yǎng)胃，清化痰瘀，潤肺止咳。處方以沙參麥冬湯合桑白皮湯加減。方藥:南北沙參、麥冬、玉竹、桑白皮、半夏、蘇子、貝母、杏仁、黃芩、烏梅、五味子、炙杷葉、地龍、甘草。此方服用7劑，癥狀明顯減輕，又加減服用12劑，癥狀消失。再擬六君子湯、參苓白術(shù)散加減服用3周以調(diào)理肺脾胃，癥狀徹底消除，隨訪半年，未再有咳嗽發(fā)生。

按:咳嗽變異性哮喘(簡稱CVA)，是以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘，很少出現(xiàn)喘息和呼吸困難，又稱咳嗽型哮喘、過敏性咳嗽，部分CVA患兒可發(fā)展為典型哮喘。目前研究表明，CVA與典型哮喘發(fā)病機制相同，即持續(xù)氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性，只是在病情和氣道炎癥嚴重程度上不同。部分患兒西藥控制有效，有些病人拒用激素，而中醫(yī)藥防治CVA具有良好的療效。CVA患兒病程長，久咳耗氣傷陰津，“胃為水谷之海”，CVA患兒常咳嗽持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，久服抗生素更傷脾胃，故見干咳、干嘔、口渴、咽干不爽、舌質(zhì)偏紅等肺胃津虧陰傷之證。治以滋陰養(yǎng)胃，清化痰瘀，潤肺止咳。肺喜潤惡燥，以沙參麥冬湯合桑白皮湯加減，方中南北沙參、麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺胃;桑白皮、半夏、蘇子、貝母、杏仁、黃芩清肺化痰;烏梅、五味子、炙杷葉、地龍、甘草酸收斂肺止咳，全方斂中有清、散中有收。后以六君子湯、參苓白術(shù)散調(diào)理，以健脾益氣、補益肺胃，可防外邪再襲達到鞏固療效之目的。