經皮膀胱微穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療膀胱結石(附22例報告)

楊宏華 李基巖

(湖南省懷化市第二人民醫院泌尿外科 湖南 懷化 418200)

我院自2003年8月到2007年12用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療膀胱結石156例,其中22例因經尿道氣壓彈道碎石困難而改行皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年8月至2007年12月的復雜性結石22例,均為男性,年齡51～83歲,(平均62歲)均合并前列腺增生,均有手術指征,(有前列腺增生切手術指征16例但一般情況不允許做同期電切術)22例中有5系感染發熱入院治療時發現膀胱結石;3例因反復血尿入院治療時發現膀胱結石;1例曾行經尿道膀胱結石氣壓彈道碎石術,出院時復查無結石殘留,2年后復查再次確診膀胱結石;1例6個月前曾行體外沖擊波碎石無效。(本組患者均行泌尿系超聲及KUB(泌尿系平片)檢查示,結石大小1.5cm×2.1cm～2.6cm×4.3cm。其中結石大于4cm者1例。入院后查尿常規均有不同程度的異常,尿白細胞+～+++,3例合并發熱,體溫最高為39.2℃,行抗感染治療3～7d,感染控制后行手術治療。

1.2 方法

采用腰麻加硬膜外麻醉或鞍麻,取截石位直視下置入輸尿管鏡(Wolf8/9.8),全面了解膀胱內情況,確定結石的大小、數量、硬度,16例結石患者有前列腺增生,中葉向膀胱突出,突出前列腺中葉遮擋結石,因操作角度影響碎石桿接觸到結石,3例尿道有狹窄進鏡困難而行尿擴,2例前列腺增生以前行造瘺手術(直接利用造瘺通道無麻下成功手術)有一例骨關節炎的無法擺取截石位,皆改行經皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療,床側傾斜15～20°,貼腦科膜集液袋。經尿道插入F8號導尿管,向膀胱注水充盈膀胱。于恥骨上2cm做一個1.0cm皮膚橫切口,用腎穿刺針穿刺膀胱,置入斑馬導絲,用筋膜擴張器逐步擴張至F16或F18,(如果結石較大可以用大通道腎鏡通道擴至F26)置入一根長約10cm大小適宜的自備塑料薄鞘(飲料吸管)作為手術通道。經鞘置入輸尿管鏡,直視下用氣壓彈道碎石機擊碎結石,小結石在灌注泵沖洗下經鞘沖出,稍大結石用鍔嘴鉗取出。取凈結石后經鞘插入相應大小的氣囊導尿管,氣囊注水5～10mL,剪開塑料鞘并將其拔除,再將尿管向外牽拉并固定作為膀胱造瘺,同時拔除尿道導尿管。術后第5天拔除膀胱造瘺管。

2 結果

碎石時間20～50min,平均35min,均取凈結石。(其中有一例結石太硬而行開放手術成功)。術中膀胱無出血、穿孔、破裂,無尿道損傷。術后無尿道、膀胱感染。所有病例經超聲或X光照片復查未見殘余結石。隨訪6～36個月,平均24個月,未見結石復發。

3 討論

老年男性性膀胱結石絕大部分多繼發于前列腺增生。膀胱結石傳統治療方法較多,如體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、膀胱切開取石術及經尿道膀胱結石碎石術等。膀胱切開取石因創傷大,目前已很少應用。體外沖擊波碎石ESWL治療膀胱結石近年來在臨床上已較少使用,且老年男性性膀胱結石患者絕大部分都有前列腺增生,就是碎石后結石后結石不易排凈易導致結石殘留和結石復發[1]。應用輸尿管鏡經尿道碎石方法安全、高效、簡便,但是受體位限制,需要病人能夠取截石體位,有合伴尿道狹窄或者前列腺增生,經尿道進鏡困難易造成尿道損傷引起患者血尿、排尿困難[2]。前列腺中葉向膀胱突出,遮擋結石,因操作角度影響碎石桿接觸膀胱結石而導致手術不能順利進行。

因此用經皮腎穿刺造瘺技術行經皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療經尿道氣壓彈道碎石困難的膀胱結石,有令人滿意的治療效果。(1)前列腺增生合并膀胱結石的一般是老年患者,但因穿刺和通道擴張創傷極小,所以不會誘發心腦血管疾病或加重病情,合并心腦血管疾病亦可采用。所以比開放手術創傷小,恢復快。(2)如果原先有造瘺通道直接利用通道手術一般無麻醉或者局麻情況下可以很順利完成。(3)采用筋膜擴張器由F8逐步擴張至F16或F18,通道幾乎無出血,進鏡至膀胱內視野清楚。工作鞘自動出水,膀胱不會因注水過多造成尿外滲和膀胱破裂。工作鞘空腔大,有利于結石排出和取出,節約手術時間。(4)碎石桿通過膀胱造瘺途徑垂直插入膀胱可以接觸到膀胱各個部位的結石,并可將結石固定于膀胱底部。故該操作方便、安全,不像經尿道途徑氣壓彈道碎石時,時常因操作角度影響碎石桿接觸、固定結石,同時避免了反復插鏡對尿道、膀胱頸的損傷[3]。我們體會術中碎石技巧：對于小的結石,碎石自中心點開始,以使結石獲得更大的應力,對于大的結石,我們從結石邊緣開始,逐步將結石粉碎為3～4mm,以避免結石直接破裂為多塊中等大小的結石,增加工作量及難度,對于過大的結石,碎石后殘石仍過大,則擴大膀胱造瘺口取出結石(可以根據結石的大小選用F18～F26的工作鞘通道),取凈結石后經塑料鞘留置相應大小氣囊導尿管行膀胱造瘺,便于掌握造瘺管放入膀胱深度,不會因放入過深刺激膀胱三角區引起膀胱刺激癥狀,也不會因放入過淺而自行脫出膀胱導致尿外漏。留置造瘺管后即拔除導尿管,可防止尿道黏膜水腫和尿路感染。

總之采取經皮膀胱微造瘺氣壓彈道碎石治療經尿道入路有困難的膀胱結石同樣安全可靠,利用灌注泵脈沖式沖水,達到碎石、排石、取石同時進行,手術視野清晰,操作簡便、快捷、能明顯縮短手術時間。本組21例未出現任何手術并發癥,達到了滿意的治療效果。

[1]李紅斌.膀胱結石治療的方法比較[J].臨床醫學,2005,6:225～226.

[2]孔建業,劉東彪,魏勇,等.膀胱碎石器加氣壓彈道碎石治療膀胱及尿道結石[J].實用醫藥雜志,2005,22,(11):955

[3]潘鐵軍,伍佳寧,文翰東.經恥骨上膀胱造瘺途徑治療膀胱結石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,6(18)：336～337.