對(duì)重癥支氣管哮喘合并糖尿病救治經(jīng)驗(yàn)回顧

何毅

(廣東省雷州市人民醫(yī)院 廣東雷州 524200)

隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和居住環(huán)境的變化,支氣管哮喘與糖尿病的患病率逐漸增多,而支氣管哮喘合并糖尿病,臨床上也并不少見(jiàn),由于兩者存在,給臨床治療帶來(lái)復(fù)雜性,現(xiàn)將我院2004年1月至2008年1月收治的支氣管哮喘合并糖尿病患者40例的臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例患者均為我院收治的支氣管哮喘合并糖尿病患者,均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)按1997美國(guó)ADA標(biāo)準(zhǔn);男25例,女15例;年齡36～70歲,平均48.9歲;均為重度支氣管哮喘;支氣管哮喘病史9～21年,平均14年,均為2型糖尿病,糖尿病史4～10年,平均6年;空腹血糖8～11.1mmol/L26例,>11.1mmol/L14例;所有患者入院時(shí)均有不同程度咳嗽、痰多、發(fā)作性胸悶、氣喘、喉癢、哮鳴、呼吸困難及心悸等臨床癥狀;誘發(fā)因素:呼吸道感染21例,皮膚感染4例,氣候變化8例,食道因素2例,不明原因5例。糖尿病并發(fā)糖尿病腎病2例,高血壓2例,冠心病2例,糖尿病視網(wǎng)膜病變2例,肺結(jié)核1例。

1.2 治療及方法

本組患者入院時(shí)主要病史、癥狀、體征、住院期間的病情變化,完善各項(xiàng)常規(guī)檢查,明確診斷后,為患者計(jì)算熱卡、制定食譜,以此保證充足的營(yíng)養(yǎng)及熱量供給,可進(jìn)餐者鼓勵(lì)進(jìn)餐,進(jìn)餐不足者給予靜脈營(yíng)養(yǎng),逐漸增加飲食進(jìn)量以保證營(yíng)養(yǎng)攝入能滿(mǎn)足機(jī)體,對(duì)拒食這種病態(tài)行為進(jìn)行相應(yīng)的心理輔導(dǎo),均采用吸氧、補(bǔ)液、抗炎,同時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡、常規(guī)聯(lián)用抗菌素、吸入和(或)口服β2受體激動(dòng)劑等緩解支氣管痙攣藥物。甲潑尼龍靜注每日量40～160mg,癥狀控制后改強(qiáng)的松口服,病情穩(wěn)定漸減量。全部給予胰島素治療。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)上述治療,喘息均得到不同程度的緩解,臨床控制24例,顯效13例,好轉(zhuǎn)3例。空腹血糖控制在5.3～8.2mmol/L。

3 討論

20世紀(jì)30年代就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病和支氣管哮喘之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,甚至在臨床上出現(xiàn)相互排斥現(xiàn)象。但近年來(lái)的研究表明,糖尿病和哮喘之間可能存在致病基因關(guān)聯(lián),當(dāng)致病因素改變了個(gè)體對(duì)某種疾病的易感性的同時(shí)也加強(qiáng)了對(duì)另一種疾病的抵抗力,導(dǎo)致糖尿病和哮喘之間相互拮抗。支氣管哮喘是一種慢性變態(tài)反應(yīng)(過(guò)敏)性氣道炎癥(炎性反應(yīng))性疾病。目前糖尿病患病率逐年升高,糖尿病并發(fā)哮喘的患者亦逐漸增多。糖尿病患者有三大代謝紊亂,患者大都抵抗力差、易感染、常合并高脂血癥、冠心病、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào),使哮喘發(fā)作嚴(yán)重度增高。許多哮喘患者誘發(fā)喘息,而長(zhǎng)時(shí)間的喘息低氧血癥、應(yīng)激狀態(tài)、大劑量皮質(zhì)激素的應(yīng)用,都可能加重糖尿病,從而誘發(fā)糖尿病酮癥等急性代謝紊亂,糖尿病者血中氨基酸、非蛋白氮(NPN)濃度增高,尿中尿素及有機(jī)酸也增加,影響電解質(zhì)和酸堿平衡,使失水、酸中毒進(jìn)一步惡化,使哮喘患者病情更危重;而糖尿病患者如果病情控制不理想,血糖居高不下又會(huì)致感染不易控制,喘息難以緩解,而感染是哮喘發(fā)作的常見(jiàn)誘因,形成惡性循環(huán)。久而易出現(xiàn)消化道出血等并發(fā)癥,并逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象,最終致患者死亡。綜上因素,哮喘合并糖尿病時(shí),哮喘發(fā)作來(lái)勢(shì)急、病情重,嚴(yán)重度有所增加。兩病互相影響,互為因果和惡化因素,使病情復(fù)雜,死亡率高,治療難度大。所以在臨床工作中,應(yīng)充分認(rèn)識(shí)兩病并發(fā)的嚴(yán)重后果,盡早做出相關(guān)檢查,明確診斷,積極合理地兼顧兩病治療是成功的關(guān)鍵。

目前支氣管哮喘治療主要是以抗炎為基礎(chǔ)的綜合治療。糖皮質(zhì)激素是治療急性嚴(yán)重哮喘、慢性哮喘的國(guó)內(nèi)一線(xiàn)治療藥物,糖皮質(zhì)激素吸入療法,因80%在肝臟代謝,20%為生物利用,因而副作用小,安全度大。具有起效迅速、用量小、療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、療效高優(yōu)點(diǎn)[2]。但易誘發(fā)高血壓、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,加重糖尿病患者的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、礦化物代謝異常,干擾體內(nèi)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能[3],從而產(chǎn)生不利影響,這也是血糖波動(dòng)大、不易控制的又一原因。因而糖皮質(zhì)激素的選擇應(yīng)用有一定的限制,須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,不應(yīng)將激素作為抗生素藥物使用。通過(guò)本次研究,我們體會(huì)到:對(duì)于哮喘合并糖尿病患者,在常規(guī)內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上,對(duì)療效欠佳者可加用糖皮質(zhì)激素吸入劑。在重度哮喘和哮喘加重期時(shí),可吸入400～800ug/d,每天劑量分3～4次,對(duì)初始劑量反應(yīng)不理想時(shí),增加劑量可加強(qiáng)對(duì)哮喘的控制,同時(shí)嚴(yán)格控制血糖,病情可控制,且長(zhǎng)期低劑量吸入安全有效。長(zhǎng)期合理的飲食結(jié)構(gòu)搭配,除控制總熱卡外,還應(yīng)做到食品多樣化,保證營(yíng)養(yǎng)需求,重癥及危重癥患者進(jìn)餐不足或不能進(jìn)食時(shí),應(yīng)靜脈營(yíng)養(yǎng),提供能量,攝取足量的碳水化合物,以防發(fā)生酮癥。控制血糖達(dá)到或接近正常水平,糾正代謝紊亂,消除糖尿病癥狀,重度喘息發(fā)作時(shí)應(yīng)胰島素治療,需靜脈或皮下給予胰島素將血糖控制在8.0mmol/L左右,及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,謹(jǐn)防低血糖,為控制感染和緩解喘息狀態(tài)提供條件與保證[4]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì).支氣管哮喘的定義、診斷、嚴(yán)重度分級(jí)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1993;16(1):5.

[2]李明華.支氣管哮喘現(xiàn)代治療[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1995:7.

[3]壯健.哮喘病防治[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1998:1.

[4]謝正福,劉亞紅,何權(quán)瀛.支氣管哮喘和糖尿病共存臨床調(diào)查分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2003,23(9):557～558.