宮腔鏡診治宮腔粘連的臨床分析

潘菊英

(廣東省深圳市寶安區龍華人民醫院 廣東深圳 518109)

宮腔粘連(IUA)又稱阿謝曼綜合征(Asheman Syndrome),是指子宮腔、子宮峽部及子宮頸管因宮腔手術操作或因放射線、感染等原因造成的腔壁相互粘連,臨床多表現為閉經、月經過少、周期性下腹痛、肛門墜痛等,目前有逐年上升的趨勢。宮腔鏡是近代婦產科新興的微創內鏡學技術,由于具有直觀、清晰、安全、可靠的特點,使很多婦科疾病的診斷率得到明顯提高。我院自2004年1月至2008年12月采用宮腔鏡診治宮腔粘連患者80例,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例均為我院收治的宮腔粘連患者,均符合診斷標準[1];年齡20～42歲,平均28.5歲;病程3～16個月,平均6個月;其中已婚77例,未婚3例;其中經產婦31例,未產婦49例;所有患者均有人流史或診刮史;主要臨床表現為人流后閉經、周期性下腹痛、肛門墜痛。

1.2 方法

術前均詳細詢問病史,常規行心電圖,血尿常規,凝血功能和白帶常規檢查,排除禁忌證。儀器采用日本奧林巴斯公司生產的電視宮腔鏡,膨宮介質為5%葡萄糖注射液,宮腔壓力設為20kPa。手術時間為月經干凈后3～7d,閉經者在排除妊娠后任何時間均可。取膀胱截石位,準確判斷子宮位置,常規消毒鋪巾。宮頸不易擴張者可用2%利多卡因宮頸局部阻滯麻醉后施術。宮頸口擴張至6.5號擴條,膨宮壓力為10.7～16kPa,宮腔鏡順宮腔方向進入宮腔,查子宮位置、大小及附件情況,并確定粘連部位、范圍、類型、性質及程度,鏡下予以分離粘連帶或電切除粘連帶。在宮腔鏡的直視下分離,首先用刮匙刮粘連部位,感覺分離后再用宮腔鏡檢查分離情況;如果粘連輕、膜狀,可用微鉗或微剪在宮腔鏡直視下分離,對于肌性粘連可行宮腔鏡下電切術。較重者或用微型手術剪由外向內、由淺入深的分次剪切,使宮腔成形良好后結束手術。如遇有息肉、異物等一并取除。取少許標本送病理檢查。術中給予慶大霉素加地塞米松沖洗宮腔,術后給予抗生素預防感染,均宮內放置節育器,并予人工周期3個月。所有患者治療后復查宮腔鏡,觀察月經恢復、陰道出血量及性質、腹痛緩解情況,對有生育要求者在術后3個月取出宮內節育器行宮腔鏡復檢,盡量隨訪至妊娠分娩。

1.3 療效評定標準

痊愈：月經恢復由無到有,由少到多,恢復正常,宮腔形態正常,痛經消失;有效：月經恢復,月經量較手術前增多,但月經量仍少,宮腔形態基本正常,痛經消失;無效：月經未恢復,痛經無減輕,術后宮腔再粘連。

2 結果

所有患者經宮腔鏡檢查診斷均有不同程度的宮腔粘連,其中輕度粘連45例,中度16例,重度19例。中央型29例,周圍型25,混合型26例;術中宮腔粘連均得到不同程度的分離,手術時間15～45min,平均25min,宮腔形態均恢復正常。77例經一次手術,3例經二次手術后恢復正常,痊愈76例(95.0%),有效4例(5.0%),無效0例(0.0%)。未發生宮頸裂傷、子宮穿孔、低鈉血癥、過度水化綜合征以及術后發熱等嚴重并發癥。術后3d出院。隨訪2～6個月,平均3.6個月,無一例再閉經粘連者。80例中有43例有生育要求,其中29例妊娠,妊娠率(46.5%)。

3 討論

宮腔粘連是一種常見的婦科良性疾病,粘連程度與宮腔手術性質、手術操作的次數、時間以及對子宮內膜基底層破壞的程度有直接關系。粘連的表現與粘連的部位與程度有很大的關系,臨床以月經減少、閉經最常見,特點是術后發生。一般認為妊娠子宮刮宮造成的宮腔粘連較重,而足月產后刮宮造成的宮腔粘連更嚴重。近年來隨著生殖道結核的發生率增加,非創傷性因素導致的宮腔粘連亦呈增加趨勢。

宮腔粘連的治療包括完全、準確地分離粘連和防止分離后重新形成粘連以及促進被損害的子宮內膜修復[2]。以往的治療常采用盲目的探查和再次刮宮,不僅效果差而且給患者帶來了巨大痛苦,對患者的身心造成了極大的傷害。而且反復多次的宮腔手術操作,容易對子宮內膜基底層造成不可逆的損傷,以至于難以恢復正常的宮腔和子宮內膜的生理功能。近年來隨著宮腔鏡技術的普及,宮腔粘連得到了更加明確的診斷和更好的治療。宮腔鏡不僅能夠在直視下作出準確可靠的診斷,還可以明確病因,能對粘連的部位、范圍、程度以及組織類型作出準確的估計[3],并指導治療。

絕大部分的宮腔粘連可在宮腔鏡下進行機械性分離,宮腔鏡下微鉗和微剪分離,定位準確,可以最大程度避免損傷正常的子宮內膜,減少再次粘連的機會,避免了宮腔粘連治療失敗,減少了患者的痛苦。也可以在宮腔鏡檢查定位后,有經驗的醫師進行刮匙分離,分離完成后再行宮腔鏡檢查,以了解分離情況,以上操作可反復多次的進行。由于宮腔鏡僅切斷瘢痕而不破壞子宮內膜,所以對術后的恢復極其有利。但是要引起廣大臨床醫生注意的是,宮腔鏡手術稍有不慎就容易發生子宮穿孔與鄰近臟器的損傷,有研究表明臨床上最常見的并發癥是出血、低鈉血癥、子宮穿孔和感染。所以在手術過程中應實施全程監護,并由有豐富臨床經驗的醫師操作。同時對于嚴重的宮腔粘連不必追求一步到位的治療效果,可分幾次打開宮腔,以減少和降低手術的風險。同時為防止術后宮腔再次粘連,可在術中放置宮內節育器,給予抗生素預防感染,以上均有助于內膜修復和增生,預防粘連的再形成[3]。

綜上所述,采用宮腔鏡診治宮腔粘連不僅可以明確病因,還能對粘連的部位、范圍、程度以及組織類型作出準確的估計,可最大程度避免損傷正常的子宮內膜,減少再次粘連的機會,有利于患者的恢復,臨床上值得推廣應用。

[1]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京:人民衛生出版社,2001:107.

[2]林金芳,馮纘沖,丁愛華.實用婦科內鏡學[M].上海:復旦大學出版社,2001:389～394.

[3]ORHUE A AZIKEN ME, IGBEFOH JO.A comparison of twoadjunctive treatments for Intrauterine adhesions following lysis[J].Int I Gynecol Obstet, 2003,82(1):49～56.

[4]VALLERF.Intrauterine A dhesions[M].In: Bieber EJ,Loffer FD,eds1The gynecologic resectoscope.1Cam bridge: Blackwell Science,1995:153.