引導骨組織再生術在即刻種植中的臨床應用研究

馬連峰 王業崗 劉凌云

(山東省淄博市中心醫院 山東 淄博 255036)

即刻種植是指拔除患牙(或失敗種植體)后同時植入種植體的技術。即刻種植術中,拔除患牙后,對于存在>1mm骨缺損,由于軟組織的搶先長入,通常不能達到良好的骨愈合。由于此類缺損的普遍存在,簡便易行的GBR技術就成為一種必要的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床即刻種植病例65例,其中合并牙槽骨骨折的外傷13例,齲齒殘根殘冠35例,部分伴有慢性根尖炎,牙周炎晚期松動Ⅲ度及以上14例,牙根縱折3例。其中磨牙39例,包括上頜磨牙12例,下頜磨牙27例。

1.1.2 種植體3種,Strauman種植體,奧齒泰US種植體,萊頓第3代種植體,均為螺旋型種植體。

1.1.3 人工骨粉天博齒固,主要成份為羥基磷灰石生物陶瓷,由北京市意華健科貿有限責任公司生產。

1.1.4 生物膠原膜,口腔修復膜,異種脫細胞真皮基質,主要成分膠原蛋白。煙臺正海生物技術有限公司生產。

1.2 術前準備和術中對癥處理

1.2.1 首先要與病人做好溝通,向病人講解種植牙的基本概念,即刻種植的優勢,GBR技術的必要性,獲得良好的配合,此點十分重要。

1.2.2 術前30min螺旋霉素0.2g,甲硝唑0.4g口服,0.1%洗必泰含漱2min。

1.2.3 對牙周炎拔牙后即刻種植的病例,先進行牙周綜合治療,包括牙周基礎治療和調牙合等,派麗奧(鹽酸米諾環素)進行牙周上藥,每7天1次,連用2次,能夠很好控制牙周炎癥和減少滲出。術中翻起牙齦瓣,拔牙后修整牙槽骨,但要注意保留牙槽骨的高度。刮除牙周袋內肉芽組織,用2%雙氧水沖洗。

1.2.4 齲齒殘根殘冠伴有慢性根尖炎的即刻種植病例,拔牙后徹底刮除肉芽組織,2%雙氧水反復沖洗骨面,并用球鉆輕輕打磨骨面。

1.2.5 外傷牙即刻種植前清理牙碎片,收集折斷的骨碎片,微創拔牙,將撕裂牙齦復位,對位縫合。

1.3 具體手術過程

常規局麻,消毒,鋪巾后,對于術前檢查中判斷有牙槽骨缺損的病例均應進行牙齦切開和翻起粘骨膜瓣,充分顯露術區。微創拔牙,方法采用微創拔牙刀和超聲骨刀相配合,操作輕柔,可以最大限度保存牙槽骨。術中對癥處理如前述。選擇合適直徑、長度和形狀的種植體植入后,要有足夠的初期穩定性。在周圍的皮質骨打小孔,促進血液滲出,然后植入足量人工骨粉,覆蓋膠原膜,膜的邊緣完全覆蓋術區和骨粉,但應小于牙齦瓣邊緣2mm以上。應用可吸收釘固位膜的邊角,也可利用種植體的覆蓋螺絲幫助固位膜的上部。關閉創口時,牙齦瓣進行充分的分離松弛,同時可以設計轉向瓣,甚至牙齦游離移植,保證創口無張力對位,嚴密縫合。術后螺旋霉素0.2g口服tid,甲硝唑0.4g口服tid 3d。愈合2周后拆線,4～7個月后進行二期手術,牙齦成型2周后進行修復。

1.4 并發癥的對癥處理

術后部分病例發生創口裂開和生物膜暴露,伴有局部感染。每天應用2%雙氧水沖洗消毒,避免機械損傷,等待其自行愈合。

1.5 修復后定期進行牙周檢查

包括一般牙齦外觀檢查,應用塑料探針進行牙周探診,并應用專用工具進行牙周維護。X-線曲面斷層片檢查種植體周圍骨附著的高度,進行對比觀察。

2 結果

即刻種植術后2周內創口裂開和生物膜暴露的7例,局部伴有明顯感染的3例。經過每天沖洗和消毒,2～4周后逐漸愈合。4～7個月后,牙齦愈合良好。一期成功率100%。修復后效果滿意。經過1～3年的隨訪復診觀察,種植體周健康良好,未見明顯種植體周圍炎癥和牙齦萎縮。

X-線曲面斷層片檢查可見經4～7個月愈合后種植體周圍骨結合可靠,骨的高度喪失每年不超過1mm。

3 結語

GBR技術的采用可以擴大即刻種植的適應證,保證成功率,改善修復效果和遠期效果。

4 討論

隨著種植牙的推廣,病人對種植牙的認可程度提高,即刻種植成為臨床面對的重大課題。即刻種植技術的優點很明顯:患牙的拔除和種植體的植入同時進行,種植體的骨愈合過程與牙槽窩愈合同時進行,減少了手術次數,縮短了治療時間。新鮮拔牙窩顯示患牙的三維空間,使得種植體植入的位置和角度確定更簡單。有利于保護拔牙窩周圍的牙槽骨及其它的組織結構,包括牙齦組織的外形,有利于前牙美學修復。保持牙槽骨的高度和寬度,減少愈合過程中的吸收。有利于早期恢復缺失牙根的自然的浮現外觀。減少牙槽骨吸收后外科植入難度,減少采用植骨治療等的額外手術和治療費用。有助于患者盡早解決社交及心理問題。GBR技術的應用使得即刻種植取得了與延期種植相近的成功率。未來的種植手術將多數是即刻種植手術[1～3]。

臨床常見的即刻種植拔牙原因包括:外傷、齲齒、牙周炎、根尖炎,乳牙滯留以及種植失敗。在這些情況下,牙槽骨的缺損現象是普遍存在的。外傷冠根聯合折,根折,可能并發牙槽骨骨折,部分折斷缺失,牙齦撕裂。齲齒殘根殘冠,可伴有牙根萎縮,根尖炎,根骨粘連,拔牙后則存在骨缺損。牙周炎造成牙周萎縮,可伴有深牙周袋,發生水平型和垂直型骨吸收。正常存在的骨缺損如后牙多根牙拔牙后,拔牙窩不利于種植體的植入,傳統方法是選擇其中一個拔牙窩植入,現在提倡植入到合適的位置后進行引導骨組織再生術,保證最佳的修復效果。前牙可能存在唇側骨裂開、根尖穿孔等情況。有時由于天然牙位置方向不好,沿合理方向植入后,在種植體和拔牙窩之間也會有較大間隙[4～5]。

GBR技術應用指征:對于即刻種植中存在>1mm骨缺損,由于軟組織的搶先長入,通常不能達到良好的骨愈合。對于此類骨缺損應該采用GBR等技術。

GBR的應用方法:

(1)骨粉的應用。天博齒固是以特定的珊瑚為原料,經過復雜的熱液置換反應得到的羥基磷灰石產品。在可吸收特定珊瑚支架表面,沉積修飾羥基磷灰石成分,不但具備了良好的生物相容性,同時具有天然珊瑚獨特的多孔性能和可吸收性。其獨特的孔隙結構與人體松質骨相似,具有孔孔相通的小梁結構,平均孔徑為500μ,提供特別的骨引導支架,可以為骨的生長提供通道,使骨形成細胞定向生長。化學成分與人骨相似,具有高生物活性,有利于骨床的骨組織長入,以爬行替代的方式來完成修復,這一過程速度較慢,但是珊瑚在體內降解較快,留下的空間部分被軟組織占據,骨缺損就不能得到完全的骨修復。

(2)骨膜的應用。屏障膜是引導骨再生技術的關鍵。利用屏障膜的屏蔽作用將周圍軟組織與創面骨組織隔開,防止成纖維細胞進入創面區形成纖維結締組織,讓骨面成骨細胞有足夠的時間增殖,重建骨組織。膠原蛋白膜是異種脫細胞真皮基質,主要成分膠原蛋白。在體內能夠完全吸收,不需要取出。骨膜和骨粉的聯合應用,并用固位釘保證固位,形成和保持了骨再生的空間,又防止了纖維細胞的長入,保證了骨再生的效果。

與延期種植中應用GBR技術相比,即刻種植中應用GBR技術面臨的困難因素多一些。局部的炎癥和肉芽組織有可能導致術后的感染和GBR的失敗,由于拔牙創的存在,使得牙齦嚴密縫合更困難,因而術后發生創口裂開和局部感染的機會較大。在術前和術中采取相應的處理,主要是去除局部炎性組織,消除感染因素,保留健康的組織,可以消除不利影響,獲得滿意的效果[5]。

[1]蘇波,張惠蘭.即刻種植義齒[J].中華老年口腔醫學雜志,2004,2(4).

[2]廖小平,葉芳,汪建中.即刻種植體19例近期臨床療效觀察[J].實用臨床醫學,2004,5(6).

[3]黃建生,周磊,宋光保.前牙區即刻種植并修復的臨床研究[J].中華口腔醫學雜志,2005,40(24).

[4]丁加根,曾永紅,周洪,等,人工牙種植中牙槽骨骨量不足和頜骨缺損的處理[J].東南國防醫藥,2004,6(5).

[5]蘭晶,徐欣,霍麗德,等,探討GTR技術在即刻種植中的臨床效果[J].中國口腔種植學雜志,2004,9(3).