手術治療急性胰腺炎16例臨床觀察①

柳再奎

(湖南省岳陽市岳化醫院 湖南 岳陽 414014)

急性重癥胰腺炎是臨床上常見的危重急腹癥之一,起病急,發展迅速,病情兇險,發病早期即可以出現嚴重感染和休克癥狀、出血和壞死,引起多器官功能衰竭,病死率高。國內外專家對急性重型胰腺炎是否采用手術治療觀點不一。我院自2006年1月至2009年1月共收治急性胰腺炎患者32例,16例患者行早期手術治療,16例患者行非手術治療,前者取得較滿意效果,現將診治體會和臨床觀察介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2006年1月至2009年1月共收治急性胰腺炎患者32例。治療組16例患者行早期手術治療,男10例,女6例,年齡28～55歲；對照組16例患者行非手術治療,男9例,女7例,年齡30～60歲。發病原因:膽源性15例,酒精性14例,腹部手術、高脂血癥及不明原因引起3例。

1.2 臨床表現

急性胰腺炎起病急,病情發展快,多數患者可出現腹膜刺激癥狀,腹痛、腹脹、腹肌緊張；由于細菌感染出現持續發熱,體溫高達38.5～40℃,惡心、嘔吐,并出現組織壞死和休克癥狀。B超檢查:顯示胰腺的位置、壞死、腫大的程度。實驗室檢查:白細胞18×109/L以上,N85%以上,血、尿淀粉酶顯著升高。出現嚴重的腹膜炎和麻痹性腸梗阻。做腹腔穿刺可抽出渾濁的血性液體,有時還可見到脂肪小粒。

1.3 治療方法

32例急性胰腺炎患者按治療方法分為治療組(手術治療)和對照組(非手術治療),所有患者入院應給予早期診斷、早期治療原則,3種以上抗生素聯合應用抗感染,早期、全程、足量的進行治療；絕對禁食禁飲,臥床；糾正水電解質紊亂,控制酸堿平衡及時擴充血容量抗休克,留置胃管持續胃腸減壓；地塞米松注射液全程足量靜滴以減少胰腺的水腫。

1.4 手術方法

急性胰腺炎是嚴重的外科急腹癥,由于細菌感染引起,腹腔穿刺抽出出血性混濁液,16例行早期手術在24h內急診手術。另16例非手術治療。手術方式是胰腺壞死組織大部分切除,胰腺被膜廣泛松解減壓胰腺及周圍壞死組織清除,腹腔灌洗引流術,膽源性胰腺炎另外行膽囊切除、膽總管探查,T管引流術。先在CT引導下對胰腺周圍的壞死區域和積液進行穿刺引流,穿刺點位置應選在距離壞死或積液區域最近處,避開腸管以免損傷,沖洗引流,改善全身中毒癥狀,由于胰腺是腹膜后器官,單純腹腔引流不能達到充分引流胰腺或清除失活組織的目的,因此要根據胰腺的腫脹及壞死情況,切開胰腺包膜或清除周圍壞死失活組織,使腹膜后間隙充分得到引流或清除失活組織,切開時注意胰腺解剖頭、頸、體、尾的特殊性,手術操作動作要輕柔,不可粗暴用力拉扯損傷脾動脈、膽總管、腎靜脈和胰管等,防止發生管瘺。盡量從淺入深的切開,要密切注意胰腺和膽管的變化。如切開處出現黃色液體,說明膽總管或胰管出現損傷,應行膽總管探查和T管引流修補術。反復沖洗腹腔,清除血塊及纖維素樣沉著物。下腹置引流管進行引流,5～7d拔出引流管,并給與抗生素持續治療。對于少數胰腺炎胰腺組織尚未失活壞死者,可只做腹腔引流,就看達到治療效果。

2 結果

早期手術治療組3d內無死亡,4～10d死亡3例；非手術治療組3d內死亡5例,4～10d死亡2例。前者取得滿意的療效,后者出現了胰腺炎假性囊腫、胰周圍膿腫、腸粘連、腸梗阻等并發癥,非手術治療的主要死亡原因是早期的出血和感染性休克,導致多臟器器官功能衰竭,手術治療的主要死亡原因是消化道出血、消化道瘺和器官功能衰竭。2組比較,治療組效果優于對照組,治療組(手術治療)病死率為18.9%,對照組(非手術治療)病死率為43.7%。

3 討論

人體中胰腺屬于腹膜后器官,具有內、外分泌功能。能分泌多種人體所需的消化酶和碳酸氫鹽,是人體重要的消化腺和消化器官。感染和暴飲暴食、膽道疾病被認為是發生胰腺炎的主要誘因。因為胰管位于胰實質內,貫穿整個胰腺,胰管與膽總管匯合形成肝胰壺腹區,肝胰壺腹開口于十二指腸腔,由于胰腺的解剖位置特殊,十二指腸腔內的細菌容易侵入胰管內,造成急性胰腺炎的發生。暴飲暴食能促進胰腺的分泌,使胰管內壓力增高,而膽道和胰腺相連,大量刺激膽總管使膽總管發生炎癥、化膿、結石等,從而引起胰腺發生病變。

急性胰腺炎患者早期診斷、早期治療,全程抗生素足量應用的內科治療結合手術治療引流的患者大多數都能恢復,并發癥減少,恢復身體的健康和體力,而采用非手術治療患者恢復后都留有不同程度的近期或遠期并發癥,如慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰周圍膿腫,腸粘連和腸梗阻等。

急性胰腺炎是常見的外科急腹癥,多數為重癥急性胰腺炎,以胰腺實質出血、壞死為主要病變特征,隨著醫學的進度和發展,急性胰腺炎的治療效果也有很大程度的提高。有許多文獻報道急性胰腺炎可經非手術治療治愈,保守治療亦能達到治愈的目的,僅有少量患者需要手術治療,我認為輕型或慢性胰腺炎可以實行保守治療,但對與急性胰腺炎行手術治療是完全有必要的,按目前對急性胰腺炎患者的治療方法病死率統計,非手術治療并發癥多。對于有重癥或出現彌漫性腹膜炎時,早期手術治療更是一種重要的、必不可少的治療手段。外科手術是目前治療急性胰腺炎的最有效方式。急性胰腺炎的治療應在正確的病情觀察的基礎上,實行個體化治療,充分掌握手術指證,及時切開減壓,改善胰腺局部血供,減輕胰腺組織缺血壞死,徹底清洗腹腔中的壞死組織和滲出液,同時清除胰腺和周圍的壞死組織,減少由于胰酶吸收入血引起的肝、腎、胰等主要器官的損害和炎癥反應,減少細菌感染的機會。

外科治療最重要的是手術時機和手術方式的選擇。在急性胰腺炎早期,由于大量炎癥物質和血管內激素壓力增高,會對全身和局部產生嚴重影響,出現全身中毒癥狀,早期手術能及早引流腹腔內的毒性滲液。但早期手術治療會使患者的生理病理狀態紊亂。所以應積極的抗感染給予內科治療。當出現以下情況時可作為手術時機:(1)急性胰腺炎伴有膽道梗阻時；(2)急性胰腺炎出現壞死、出血并發嚴重感染時；(3)當大量飲酒后身體各臟器出現應激功能低下,全身中毒癥狀嚴重時；(4)B超顯示胰腺腫大水腫程度或出現急性腹膜炎時；(5)根據腹腔穿刺液的性質說明胰腺出血壞死的程度,如出現血性混濁液時一定要手術,如不及時手術引流,腹腔內的血性混濁液中的脂肪小粒會發生感染。造成嚴重的腸梗阻和腹膜炎同時加重休克,晚期嚴重患者可發生血管內凝血(DIC)或多系統器官衰竭(MODS),最后導致死亡。要及時清除壞死組織,排出炎性介質及毒性物質,保護臟器功能。在進行非手術治療時,應密切觀察患者的病情變化,必要時可在腹腔鏡下置管沖洗引流,搶救患者的生命。手術方式的選擇也是一個重要的選擇。選擇合適的手術方式可以減少并發癥的發生,減輕患者的痛苦,為搶救患者的生命提供有力的條件。提高搶救成功率。急性胰腺炎手術治療目的是清除胰腺和胰周的壞死感染組織,減少毒素和化學物質的吸收和刺激,充分引流胰腺滲液及壞死組織,所以不適宜擴大手術范圍,可放置引流管進行體外引流。當急性胰腺炎早期伴有嚴重腹膜炎時,開腹手術時應充分游離胰周各區域,充分放置引流管沖洗引流并及時緩解腹內壓。

從上所述,胰腺壞死組織大部分切除,胰腺被膜廣泛松解減壓胰腺及周圍壞死組織清除,腹腔灌洗引流的手術治療方式是治療急性胰腺炎,是目前國內最有效、實用、可靠的方法,可及時搶救患者的生命,提高患者的生存時間和治療,提高患者的治愈率和生命生活質量。

[1]張圣道,張臣烈.139例重癥急性胰腺炎治療總結－治療觀點的演變[J].中華外科雜志,1991,29:54.

[2]彭淑牖,沈正容.封閉式網膜囊袋術和延期開放術在SAP治療中的作用及意義[J].中華外科雜志,1991,29:107.

[3]黃東勝.重癥急性胰腺炎的介入治療[J].臨床外科雜志,2003,6:102.

[4]鄧偉均,陳占斌,雷曉東.早期腹腔鏡腹腔灌洗引流治療重癥急性胰腺炎合并腹腔積液[J].中國臨床保健雜志,2004,4:25.