開放性顱腦損傷的救治體會①

翟延青 常月翠

(山西省翼城縣人民醫院 山西臨汾 043500)

開放性顱腦損傷是指顱腦各層組織(頭皮、顱骨、硬膜和腦組織)均與外界相通的總稱。我院對2004年1月至2008年12月收治的33例開放性顱腦損傷病人采用及時清創,個體化治療,救治措施得當,取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

33例中男性29例,女性4例,年齡10～67歲,平均34.8歲。致傷因素:高處物砸傷12例,交通事故6例,刀砍傷10例,墜傷及擠壓傷3例,爆炸傷2例。入院時GCS評分13～15分26例,9～12分3例,3～8分4例。損傷部位:額部17例,顳部4例,頂部9例,面額部6例,頭部多發傷畸形3例。病人以青年男性居多。

1.2 臨床表現

本組病人有頭皮全層裂傷,顱骨骨折,硬膜破裂及腦挫裂傷或顱內血腫,其中伴有額面外傷6例,伴有休克8例。

1.3 治療

本組病人我們采取基礎生命支持,傷口無菌技術,腦組織早期保護避免二次損傷,綠色通道,縮短手術時間窗,正規清創,抗生素應用,康復治療等等,均按開放性顱腦損傷規范程序操作。

2 討論

(1)本組關于開放性顱腦損傷的,大多數病人系外力或他傷所致,傷情復雜現場處置和基礎生命支持很關鍵,尤其要重視傷口止血腦組織保護,休克糾正以及處置危及病人生命的合并癥。

(2)清創時機的選擇,本組中4例對于病人神志清楚,傷處位于硬腦膜靜脈竇處的骨折或疑有損傷,手術時間不能常規按規定時間操作,先行傷口清創包扎,力爭在短期內作充分準備,頭顱X拍片,CT,MR等相關檢查,充分評估病人傷情,尤其是稀有血型血源的準備,以靜脈竇損傷大出血預案進行手術程序,效果良好。

(3)對于顱腦開放性損傷合并頜面部損傷嚴重的病人,本組中先開放氣道,保持通暢,以利氧合,同時便利于手術麻醉,解決上下頜骨骨折插管困難問題。

(4)對于清創時間的探討大多數學者認為清創時間在6～8h內,但對于傷口污染輕的可48～72h清創[1]本組一例他傷后72h被人發現來院,傷口感染,經過徹底清創,充分引流,顱內伴發感染,經過治療痊愈出院。

(5)對于顱內感染的預防及處置問題,本組中有2例顱內感染,在開放性顱腦損傷病人中,正規清創,術中術后常規廣譜聯合抗菌素降階梯使用,可有效預防顱內感染發生率,在顱內感染病原菌檢查和藥敏培養之前,我們根據臨床表現和腰穿化驗結果,首先給通過血腦屏障的高效藥物,如進口頭孢曲松鈉,腰穿放腦脊液,并鞘內注射含小劑量的慶大霉素加地塞米松的生理鹽水,效果滿意。

(6)對于顱腦損傷尤其是面額部損傷顱底重建問題,主要是解決腦脊液漏的問題,本組5例中面額伴有額竇鼻根部開放損傷4例,以凹陷為主,1例伴眼眶上壁伴眉弓粉碎骨折開放損傷,我們常規冠狀切口,清除碎骨片,常規處理額竇,手術由硬膜剪開翻下覆蓋竇到覆蓋竇加修補并應用生物膠黏合技術應用,效果良好無一例漏發生,關于球后硬膜撕裂,修補加肌膜填塞,防止球后漏發生,導致眼球一系列并發癥的發生,通過處理效果滿意。

(7)關于防止腦脊液漏引流問題探討,本組我們常規硬腦膜內外各放一根引流管,內外引流,拔管順序是先外后內,根據引流量決定拔管時間,本組硬腦膜外拔出時間48～72h,硬腦膜下引流拔出時間72～96h。

(8)腰穿時機的把握,本組拔出硬腦膜下引流后作為腰穿的時間,但要注意傷口問題,如果感染先行處理局部,防止腰穿逆行感染,其次拔管前觀察引流液顏色和量,顏色無色透明可拔,量多抬高引流管,促進腦脊液吸收,拔出后即可腰穿促進腦脊液循環,防止腦脊液漏發生,如果病人發熱,及時化驗引流的腦脊液,疑似顱內感染,拔出引流管,腰穿放液,鞘內注射。

(9)減壓窗的問題,開放性顱腦損傷徹底清創,就減壓窗本組根據病人術前評估和術中情況采取骨窗擴大減壓與否,本組經驗是充分使腦組織無張力或不受壓,對于發生在額葉伴有挫裂傷時,臨床上因為生命體征改變不明顯,一旦導致腦中心疝,后果嚴重,認為遇到此類病人積極減壓挽救生命,本組早期手術干預,病人恢復效果好。

總之,開放性顱腦損傷的救治涉及各個學科配合問題,及時有效實施救治措施,是保證病人生命的基礎,針對個體化方案,各種預案的準確把握,是減少病人并發癥和減少殘疾的關鍵所在。

[1]王忠誠.神經外科學[M].湖北:湖北科技出版社,1998:5,318～319.