58例手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔臨床分析

黃明德

(廣東省雷州市龍門鎮湛江農墾第二醫院普外科 廣東雷州 524272)

胃十二指腸潰瘍并發急性穿孔,為外科急腹癥常見的危重病癥之一。診治及時,能夠挽回病人生病。反之,除極少數穿孔灶小而抗病能力強的病人偶得自行閉合外,大多數病人將會因繼發細菌性腹腹炎,引起中毒性休克而死亡。因此,外科醫師遇著本病,不僅要及時診斷,而且應當慎重選擇適應證,為病人做比較徹底的治療。

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科最常見的急腹癥之一,病情重,常需急癥手術治療。我科自2004年1月至2008年12月共收治胃十二指腸潰瘍穿孔患者58例,均行急癥手術治療術后結合藥物治療取得了良好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例患者中男47例,女11例,年齡最大85歲,最小17歲,平均年齡39.7歲。有潰瘍病史49例,伴有高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病9例。術中證實十二指腸球部潰瘍穿孔53例,胃潰瘍穿孔5例。

1.2 病因及有關因素

胃十二指腸潰瘍并發急性穿孔,乃因潰瘍病變繼續向深層發展,侵蝕肌層以至漿膜層,在激發穿孔因素的打擊下而發生穿孔。文獻報告,胃十二指腸潰瘍病在并發穿孔前,大多數病人都有潰瘍發作、癥狀加重的現象。這種加重的病象,與情緒激動、思想憂郁、過度疲勞以及飲食不節等有關。暴飲暴食以致胃腸內壓過高,促使胃十二指腸潰瘍病灶發生穿孔,則是臨床上最為常見的激發穿孔因素之一。

1.3 臨床表現

本組病人均表現為突發性上腹疼痛、板狀腹,拍片示隔下有游離氣體。穿孔距離手術時間:45例就診時間<8h,13例<18h。

1.4 手術方式

單純縫合修補50例,病灶局部切除縫合5例,胃大部切除3例。隨訪49例,復查胃鏡潰瘍愈合39例。

2 結果

本組58例術后出現并發癥3例,均為切口感染,無手術死亡。術后常規給予H受體阻滯劑或H+-K+-ATP酶質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑及抗幽門螺旋桿菌抗生素藥物治療,1年后復查胃鏡顯示潰瘍愈合55例,未愈3例。

3 討論

治療胃十二指腸潰瘍穿孔的方法很多,外科醫師的看法也不一致。采取保守療法者,認為病人已處危重狀態,施以手術只會增加病人的危險。提倡縫合修補術者,認為搶救病例不宜施行比較復雜的手術,手術方法應當力求簡單易做,時間越短對病人越有利。主張胃大部切除術者,特別強調這一手術方法不僅能夠挽救病人的生命,并且能使大多數潰瘍病獲得治愈。

在臨床實踐中,胃十二指腸潰瘍穿孔早期治療以單純縫合修補術較多,20世紀80年代以胃大部切除術為主,90年代又趨向于行穿孔單純縫合修補加選擇性迷走神經切斷術(選擇性迷走神經切斷術后潰瘍復發的胃黏膜上有大量的幽門螺旋桿菌存在)。穿孔縫合修補術:有用單純縫合修補,也有用網膜填塞縫合修補,但以后者較為優良,因網膜具有豐富的血管,能很快地形成血管吻合,保證胃腸器官的血液供給,有助于促進潰瘍愈合。穿孔縫合修補術具有不少的優點,手術操作簡單,費時甚短,而且相當安全,即使是重癥病例,接受這一手術方式處理,也不至于加重病人的過分負擔。

但隨后發現單純縫合修補術只解決了潰瘍并發癥而未解決穿孔的病因,術后可再次穿孔;胃大部切除術術后存在營養與消化吸收障礙、反流性胃炎并發癥,尤其殘胃癌的發生率可高達3%～11%[1];研究證實幽門螺旋桿菌感染是消化性潰瘍形成的主要原因[2]。由此得出選擇合理的手術方式術后再結合抗酸及抗幽門螺旋桿菌藥物治療是治愈潰瘍病的關鍵[3]。近年來,由于H2(2在下標)受體阻滯劑或H+-K+-ATP酶質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑及抗幽門螺旋桿菌藥物的聯合應用,使得潰瘍病的病因治療趨于明了化,外科手術僅限于對其穿孔并發癥的處理。在行手術治療時其原則是力求手術簡便操作省時,減少并發癥。因而對于穿孔的治療以單純縫合修補術的適應證大大放寬,而減少胃酸分泌的胃大部切除術。

本組患者的共同特點是年輕化、生活不規律、經濟條件差、未經藥物治療、發病前無癥狀。50例行單純縫合修補術,3例胃潰瘍穿孔的患者考慮年齡大有惡變的可能行胃大部切除術,3例因穿孔處直徑大,質的脆,行病灶楔形切除縫合術,術后恢復良好。本組出現2例并發癥均為切口感染,無手術死亡。分析原因,一方面由于92%的病例采用簡單的手術方法,手術用時短,創傷小;另一方面與高齡患者同時伴有其他內科疾病較少有關。因此,我們認為在行胃十二指腸潰瘍穿孔的術式中應以單純修補為主,術后結合正規的藥物治療即能達到滿意的療效。

[1]李世擁.我國十二指腸潰瘍急性穿孔的外科治療現狀與努力方向[J].中華胃腸外科雜志,2006,11:468.

[2]陳道達,陳劍英.胃大部切除術治療消化性潰瘍大出血或穿孔不是合理的選擇[J].中華胃腸外科雜志,2006,11:470.

[3]張敏,王立云.手術治療62例胃十二指腸潰瘍穿孔臨床分析[J].寧夏醫學雜志,2008(10):30,916～917.