居喪障礙報告

房偉

(白山市中心醫院 吉林白山 134300)

1 臨床資料

A女士,42歲,大學文化,經理。學識淵博,思維相當縝密深刻,作能力強,人際關系和諧,身體健康,無家族性疾病史。丈夫42歲,樂于助人,身體一直很好,連感冒都很少得。有個14歲的女兒,聰慧乖巧可愛。

為A女士做了SCL-90、SDS、SAS的心理測驗。根據測驗情況看,A女士的抑郁情緒較重,不能工作,睡眠及飲食障礙比較明顯。

2 個人陳述

2008年5月27日,令我錐骨挖心痛不欲生的日子,我的丈夫在一家中突發心臟病,撒于人寰了……。他才42歲,正當華年啊!那么健康,那么善良,與他接觸過的親友無不稱贊他有愛心善良體貼他人,老天為什么不長眼,要殘忍地奪去他?好人為什么不能長壽,不能善終啊?我不能接受這個事實啊……我處于極度的悲傷中,每天都沉浸在回憶的痛苦里。回家時老是覺得他還在沙發上坐著等我……晚上根本無法入睡,想著想著就失聲痛哭。白天遇到熟人問候,便心如刀絞,淚如雨下。吃飯也是應付,毫無胃口。完全不能工作了,一心就想知道他究竟到哪里去了,過得好不好?我能否再見到他,能否幫得上他?我怎么能夠相信這個事實?我問了旁觀的人,怕我是幻覺。老公啊,難道你很高興離開我們嗎?你離開的那一天我為什么沒有在家啊?還有女兒才14歲啊,哪怕到了女兒上了大學也好啊!老公單位效益不好,留下的—個存折上面是2800元錢,這個存折就給女兒留著吧。一個多月來,我生不如死,度日如年,甚至想跟著走了算了,以求解脫。女兒倒反過來安慰我,主動承擔起做家務和照料我起居的事,我更加難過了!我怎能忍心丟下這么早熟懂事的女兒去那個地方么?每日的煎熬,隨著時間流逝,不減反增,整夜整夜不能合眼,自己知道對女兒還有未盡的責任,不能這樣倒下去,但就是無法控制……見到您之前,我已是面色萎黃憔悴,上到二樓就心慌乏力;已發過一次高燒,一次膽絞痛。自覺我的人生慘淡,沒有未來,過一天算一天了。

3 觀察和他人反映

這個案例是A女士的親戚介紹來的。她很愿意來。

咨詢師的觀察：A女士中等身材,瘦弱,恍惚;精神狀態果然如其所述。步履沉重,語帶嘶啞：面色菜黃,蒼老憔悴。看起來比我還大得多。喪夫的打擊對一個人有多大,由此可見一斑。

4 訐估與診斷

根據求助者的自述、咨詢師的觀察,以及心理測試結果,A女士的知情意統一、自知力完整、主動求醫迫切、無邏輯思維混亂、無幻覺妄想等,可以排除重性精神病。以急劇/嚴重的精神打擊作為直接原因。在受刺激后立刻(1h之內)發病。表現有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮。行為有一定的盲目性：或者為精神運動性抑制,甚至木僵。如果應激源被消除,癥狀往往歷時短暫,預后良好,緩解完全。

4.1 癥狀標準

以異乎尋常的和嚴重的精神刺激為原因,并至少有下列1項：(1)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮,行為有一定盲目性;(如迫切追尋亡夫的去處、不眠不休的“回憶”等)。(2)有情感遲鈍的精神運動性抑制(如反應性木僵),可有輕度意識模糊。

4.2 嚴重標準

社會功能嚴重受損。(如完全不能工作,回避必要的人際交往等)。

4.3 病程標準

在受刺激后若干分鐘至若干小時發病,病程短暫,一般持續數小時至1周,通常在1個月內緩解。(A女士的病程稍有例外,1個月后未有緩解)。

4.4 排除標準

排除癔癥、器質性精神障礙、非成癮物質所致精神障礙,及抑郁癥。求助者基本與該標準相符,據此可初步診斷為急性應激障礙。

《心理咨詢師》二級教程P28對此有個條目：居喪障礙—Z63。

主訴：患者感到喪失不可承受,沉浸在失去親人的痛苦之中,喪失也可引起軀體癥狀。診斷要點：正常的悲哀過程包括沉浸在失去親人的痛苦之中。但是,居喪障礙伴隨著類似抑郁癥的癥狀,·如：心境低落或悲哀、睡眠障礙、興趣缺失。患者還可能日常行為和社會交往的退縮，很難考慮將來。顯然,A先生的癥狀與“居喪障礙”更為接近。本文據此采用“居喪障礙”的診斷。鑒別診斷。與抑郁癥相鑒別：居喪障礙雖然伴隨著一些明顯的抑郁癥狀,但根源指向單一且集中一一喪失親人的結果。病程短暫,極少超過1個月,也是關鍵的鑒別要點。因此,與抑郁癥鑒別并不很困難。若喪親后抑郁的全部癥狀持續達2個月以上,或有顯著的精神運動性遲滯,則要考慮下抑郁癥的診斷。至于癔癥、器質性精神障礙、非成癮物質所致精神障礙,求助者既往的健康史即可予以排除。

5 咨詢目標的制定

依據以上收集的臨床資料與評估診斷結果,經與求助者商定,制定以下咨詢目標。

近期具體目標：嘗試走出認知死角,疏緩情緒的不合理過激反應,較為理智的看待和接受親人(也是所有人遲早都要面對)的生離死別。

長遠目標：學會和掌握建立合理的情緒、理念來強化認知的正確性,以有效的應對和化解生活中必然會反復出現的各種壓力,逐步豐富和完善自己的末來人生。

6 咨詢方案的制定

6.1 主要咨詢方法和原理

合理情緒療法,美國埃利斯于50年代該理論認為：使人們難過和痛苦的,不是事件本身,而是對事件的不正確解釋和評價。事情本身無所渭好壞,但當人們賦予它自己的偏好、欲望和評價時,便有可能產生各種無謂的煩惱和困擾。某個人觀念正確,他就可能愉快地生活,否則,錯誤的思想及與現實不符的看法就容易使人產生情緒困擾。以合理的人生觀來創造生活,并以此來維護心理健康,促進人格的全面發展。A女士遭受的喪夫之痛是很嚴重。如美國對5000多人進行社會調查,該評定表列出了43種生活變化事件,并以生活變化單位為指標加以評分。該量表喪失配偶達到位列第—。離婚第二。

6.2 雙方責任權利義務

(1)求助者的責任權利和義務。責任：①真實資料;②一起探索解決問題的方法;③完成雙方商定的家庭作業。權利：①有權選擇和更換咨詢帥;②有權提出中止咨詢;③對咨詢方案、咨詢時間有知情權、協商權和選擇權。義務：①遵守咨詢機構的有關規定;②遵守和執行商定好的咨詢方案各方面的內容;③尊重咨詢師,遵守預約時間,如有特殊情況提前告知咨詢師。

(2)咨詢師的責任權利和義務。責任：①遵守職業道德,遵守國家有關的法律法規;②幫助求助：者解決心理問題;③保密。權利：①有權了解與求助者心理問題有關的個人資料;②本著對求助者負責的態度,有權提出轉介或中止咨詢。義務：①向求助者介紹自己的受訓背景,出示執業資格等相關證件;②遵守咨詢機構的有關規定;③遵守和執行商定好的咨詢各方面的內容;④尊重求助者,遵守預約時間,如有特殊情況提前告知求助者。

6.3 咨詢時間和收費

安排3次咨詢,每周1次,每次1h左右。收費每次100元。

7 咨詢過程

2008年9月3日下午,協會辦公室。

7.1 評估和診斷階段

使用攝入性會談法。主要運用了共情、傾聽和積極關注等方法,鼓勵求助者盡可能地傾訴,時刻注意對方的語態、表情變化以及相應的肢體表達信息。交談中,我捕獲了求助者一些重要的理念：即如求助者丈夫那么優秀的好人,為什么卻華年早逝?都說善有善報,為什么不能善終?這些問題攪得求助者不得片刻安寧。尤其恩愛夫妻,驟然陰陽殊途,那種痛,一般人哪里體會得到?我們商定了具體的咨詢方案,然后做了SCL-90、SDS和SAS的測訐。制定了下一步的任務：實行RET療法。

7.2 咨詢幫助階段

次日上午八點,協會辦公室。當A女十迫切地詢問該怎么辦時,我先給他介紹了合理情緒療法的原理和方法。之后問求助者：您覺得在丈夫病逝后,自己的理念,以及隨之產生的應對方式,會有哪些問題?一般也會在1個月內逐步緩解和理智地接受現實,進而在半年左右完全恢復正常,不至于長期深陷痛苦中而不能自拔。醫學上將之稱為“居喪綜合征”。心理學稱為“居喪障礙”。可是當一個人面對諸如喪偶這樣的重大創傷性事件,心理上缺乏正確的認知和評價時,就會因為錯誤思維的誘導,對事件產生不合常理和邏輯的判斷,雪上加霜的無限“放大”刺激事件的破壞性影響,隨之派生的破壞性情緒有增無減,反過來又會刺激錯誤認知的“強化”,形成惡性循環。仔細剖析一下那些“崩潰”的病例,恐怕大多數都是被自己的歪曲認知的理念奪去了康復的希望。

A女士,若有所悟。(1)你有什么遺憾,他有什么遺憾?換位子對話。他走了還有別人陪你。(2)放一張照片,告別儀式。

7.3 咨詢結束階段

2009年9月10日上午八點。“我終于睡著啦!”A女士面色紅暈;說話聲調也高了許多。尤其走路,輕快了,提醒他合理信念的正確性程度,完全取決于自己正確的人生觀的確立。連連贊同。接著我們又做了下SCL-90和SDS,結果顯示：抑郁因子分降到了1.3,睡眠飲食的因子只有0.7分;SDS的標準分也降到了48。我告訴她,回去后,要經常檢查自己的不合理信念,通過自我辯論將其糾正,代之以正確合理的信念。要開闊心胸,學著站在別人的角度米換位思考,象故去的丈夫那樣善待他人。雖然這些話簡直就是說教,但她一點阻抗都沒有的全盤接受了,很令我欣慰和高興,身心輕快地踏上返程,我長出了一口氣。

8 咨詢效果的評估

(1)咨詢師的評估：通過結束時的心理測驗,以及2個月后的電話回訪,A女士癥狀基本消失,工作效率恢復了,人際關系也比過去和諧了。在健身,好女兒,照顧好老人。(2)求助者的評估(來信)：老師：您好!您跟我素昧平生,與您相識后,您的思想對我有很大的影響。現在我對工作,對家庭,對親戚朋友的理念都有很大的變化,同時我也感覺到他們對我也更好了。目前我的心態和與周圍的關系應該說是很和諧的。