結腸癌并急性腸梗阻手術方式的探討①

帥強 張雄文 朱共元

(河源市源城區人民醫院外科 廣東河源 517000)

結腸癌并發急性腸梗阻是普通外科常見的急腹癥之一,在我國,近年來大腸癌發病率明顯增高,而且臨床治療者多為進展期,并發腸梗阻者十分多見,亦是老年患者腸梗阻的最常見病因之一[1],其圍手術期處理及手術方式的選擇是難點。我院自1999年1月至2009年12月收治急性結腸梗阻49例,術后病理證實為癌性者37例。現對急性癌性結腸梗阻的手術治療方式探討總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例,男性20例,女性17例;年齡35～88歲,平均年齡61.2歲。均有腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣等急性腸梗阻表現。行立位腹部平片檢查證實為低位腸梗阻。病程3h～7d,平均4d。其中合并糖尿病4例,高血壓14例,慢性支氣管炎5例,冠心病7例,腦血管疾病2例,入院診斷為急性低位腸梗阻合并其他慢性病。

1.2 圍手術期處理及術式選擇

入院后進行胃腸減壓、糾正水和電解質紊亂以及酸堿平衡失調和適當的腸內營養等準備后,早期預防性應用抗生素,根據病情盡早手術。術中發現癌腫位于盲腸1例、升結腸3例,肝曲2例,橫結腸3例,脾曲2例,降結腸13例,乙狀結腸13例。對右側結腸癌作右半結腸切除Ⅰ期回腸結腸吻合術。如果患者情況不允許可先作盲腸造口解除梗阻,Ⅱ期手術根治性切除。如果癌腫不能切除,則切斷末端回腸,行近切端回腸橫結腸端側吻合術,遠切端回腸斷端造口減壓。左側結腸癌并發急性腸梗阻的患者,首先將梗阻近端腸道減壓,減壓的方法一般采用切除闌尾,經闌尾殘端插入氣囊導尿管并固定在盲腸上,如果闌尾已經切除則在盲腸末端作荷包縫合,然后將導尿管插入并固定,充氣囊后拉緊防反流。從游離后的腫瘤近端將腸管切斷,近端拉出腹外放入腸減壓粘貼袋內,將輸液器與導尿管相連。以溫生理鹽水灌洗并排出糞便直至清液,然后用混有5-Fu 2.0的生理鹽水500mL沖泡,并用500mL甲硝唑沖洗,排凈后換一引流管作左下腹造口用。如果患者全身情況良好,手術醫生又有豐富的腸道手術經驗,則將腫瘤根治性切除。如果腫瘤近端腸管血供良好,水腫和擴張不是非常明顯,則行Ⅰ期腸吻合,并放置合理的引流管,否則行近端腸造口術。對于年齡大、全身情況差的患者,采取盡可能簡單的手術方式,如單純行腫瘤近端橫結腸或乙狀結腸造口術,待患者的全身情況得到改善后,再行擇期手術根治性切除。總之,Ⅰ期切除吻合的患者均遵循“上空,口正,下通”和“引流放過危險期”的原則[2]。共行右半結腸Ⅰ期切除吻合6例,左半結腸Ⅰ期切除吻合19例,左側結腸癌先行結腸造口5例,Hartmann手術3例,姑息性結腸造口4例。病理類型:中高分化管狀腺癌18例,低分化腺癌9例,絨毛狀腺癌6例,黏液腺癌4例;大體類型:腫塊型17例,潰瘍型5例,浸潤型15例。

在結腸癌手術切除的具體操作中,首先將腫瘤所在腸管遠近端用紗布條扎緊,以防癌細胞在腸腔內擴散,種植;結扎結腸相應的血管,以防癌細胞血行轉移;在扎閉的腸腔內給予稀釋的化療藥物5-Fu。然后再行腸袢切除。

術中放置肛管并固定或術后擴肛,每天2～3次,以保持下通。給予必要的胃腸外營養支持,改善患者營養狀況。囑患者盡早下地活動,減少肺部感染的機會。控制血壓、血糖,減少止血藥物的使用,預防栓塞和并發癥。并使用強效抗生素。

2 結果

術后37例痊愈出院,降結腸癌晚期患者因年齡大,家庭經濟困難放棄治療1例。切口感染3例,無腸瘺及其他并發癥。沒有全部遠期隨訪。

3 討論

結腸癌并發急性腸梗阻是外科急腹癥之一,除患者不能耐受手術外,都應盡早手術。結腸癌引起的腸梗阻大多為閉袢性梗阻,如果處理不及時,隨著病情的加重和結腸內張力的增高,可導致盲腸部位腸壁血管受壓,血供障礙,最終穿孔、休克等。腹部立臥X線平片及CT可以顯示梗阻腸管擴張程度和分布情況,而患者全身情況、手術時機及術前處理需要由有豐富的腸道手術經驗的醫師來定。

手術時機的探討。文獻報道的8%～29%的結腸癌患者在伴發急性或慢性梗阻后才就診。在所有老年人低位腸梗阻中,結腸癌引起梗阻占73.8%。以左半結腸梗阻多見,占65.3%。晚期病例多見,Dukes C、D期占83.5%[3]。由于有回盲瓣的存在,所以結腸梗阻實際上屬于閉袢型梗阻,一旦確診,應在積極行胃腸減壓,改善心肺功能,糾正水電解質紊亂、抗感染、糾正酸中毒的前提下作好術前準備,盡快手術治療。筆者認為有以下情況時應盡早手術:(1)腹痛由陣發性轉為持續性,出現腹膜炎者;(2)腹脹進行性加重,胃腸減壓及灌腸后未見明顯氣體及液體排出;(3)經保守治療24～48h后,癥狀無改善或有加重,并出現中毒性休克者;(4)完全性結腸梗阻者。

右側結腸癌一般行Ⅰ期切除吻合或造口Ⅱ期手術及短路手術。而左側結腸癌并急性腸梗阻時,一般應在梗阻部位的近側作橫結腸造口,在腸道準備充分的條件下,再行Ⅱ期手術根治性切除。腫瘤不能切除者,行姑息性結腸造口。這是由于左半結腸壁薄,膠原代謝及血運不如右半結腸,加之左半結腸腔內糞便稠厚,大腸桿菌數量及毒力較其他腸段高,容易污染,行上述Ⅱ期切除之術式,可以避免術后吻合口瘺這一嚴重并發癥的發生。邱成志等[2]認為大腸癌Ⅰ期切除和分期手術切除的5年生存率有明顯差異,文獻報道為30%～48%和7.7%～21.4%。Koruth等[4]和Tan等[5]報道在吻合前施行結腸灌洗,效果較好。因此在有豐富腸道手術經驗的醫生的精心治療下,對于全身情況良好,腫瘤近端腸管條件好的患者施行了Ⅰ期切除吻合術。如Ⅰ期切除吻合可行,吻合口瘺的發生率并不增加[6～7],同時可縮短病程,避免Ⅱ期手術因腫瘤轉移、擴散而無法切除的可能,提高了5年生存率,減少了多次手術的痛苦和經濟負擔。

經肛門插入型腸梗阻導管是治療結腸、直腸癌并腸梗阻的一種新方法。該措施對一般狀態差、伴發其他臟器嚴重疾病而無法耐受手術的患者是一種很好的選擇,可解除梗阻,避免梗阻可能繼發的腸壞死、腸穿孔、腹腔感染及全身嚴重性感染的發生,為患者贏得充足的術前準備和調整的時間。

圍手術期處理好是結腸癌并發急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術成功的關鍵。全國胃腸外科學術會議也多次肯定了這種個體化的手術方式,但要求嚴格掌握適應證及提倡術中結腸灌洗。原則上來講,此術式應謹慎使用的。

總之,結腸癌并發腸梗阻的治療,應根據具體病情給予恰當的治療,盡可能創造條件(結腸灌洗),爭取一期切除吻合,既使患者既免除了2次手術之苦,又減輕經濟負擔,還可徹底切除腫瘤,提高療效及生存質量。

[1]張錫友,陳軒.老年急性結腸癌性腸梗阻的診斷及外科治療體會[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008,15(11):851～852.

[2]邱成志,周志平,洪元福.大腸癌并急性腸梗阻治療體會[J].實用醫學雜志,1996,12(10):680.

[3]汪建平.大腸癌伴急性腸腸梗阻的處理[J].中國實用外科雜志,2000,20(8):459～460.

[4]Koruth NM, Krukowski ZH, Youngson GG, et al. Intra-operative colonic irrigation in the management of left-sided large bowel emergencies[J].Br J Surg,1985,77(11):708～711.

[5]Tan SG, Nambiar R, Rauff A, et al. Primary resection and anastomosis in obstructed descending colon due to cancer[J].Arch surg,1991,126(6):748～751.

[6]石志偉.結腸癌致急性腸梗阻48例外科治療[J].消化外科,2004,3(1):30～36.

[7]樸大勛,朱安龍,姜洪池.左半結直腸癌致急性腸梗阻的急診治療策略[J].中國實用外科雜志,2007,27(8):640～641.