中風病的“上病下治”

于智敏,王永炎

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所,北京 100700;(2.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所,北京 100700)

“上病下治”源于 《素問·五常政大論》“氣反者,病在上,取之下”及《靈樞·終始》“病在上者下取之”,具有兩方面含義:一是病位居上,治在其下;二是病勢沖逆、攻沖向上,用沉降、通下方法抑其沖逆之勢,屬中醫“治病求本”之法,意在 “各安其氣,必清必靜,則病衰氣去,歸其所宗”(《素問·至真要大論》)。作者認為,中風病的“上病下治”是一種執簡馭繁的治病求本、標本同治之法,有深邃的理論與臨床價值,現論述如下。

1 病生于下,伏其所主先其因

中風病病位在腦髓血脈,涉及心肝脾腎等多個臟腑,臨床雖有中臟腑、中經絡之分,表現為突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木等諸多癥狀之異,但治療仍當尊《內經》“必伏其所主而先其所因”之訓,從下治之。此即《內經評文》“病源是敘其所由生;病機是敘其所由成”之意。

中風病病因多端,總以因勞倦內傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒為誘因。《素問·通評虛實論》:“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥,氣滿發逆,肥貴人則膏粱之疾也。”此外,文中還有“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也”之論。其所言之“仆擊、偏枯、厥”以及“九竅不利”的竅閉神昏,部分相當于西醫所謂之腦卒中,其臨床表現也與中風病的臨床表現高度一致。因此,“病在上,取之下”,上病下治,從恣食肥甘、偏嗜醇煙、脾胃受損、調理脾胃入手進行治療,有其理論依據。此即《素問·至真要大論》“必伏其所主而先其所因”之意,體現了治病求本。

2 病勢向上,降其沖逆求其屬

《素問·至真要大論》所言的 “求其屬”,是為了探求證候與治法的聯系,以剖析病機,辨別證候屬性以確定治法。中風病是在氣血內虛的基礎上,因勞倦內傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒誘因,引起臟腑陰陽失調、氣血逆亂,直沖犯腦,導致腦脈痹阻或血溢腦脈之病,求其病機所屬為“氣滿發逆”無疑,急當折沖降逆。

《素問·調經論》:“血之與氣,并走于上,則為大厥,厥則暴死”之大厥與《素問·生氣通天論》:“陽氣者,煩勞則張,精絕,辟積于夏,使人煎厥。目盲不可以視,耳閉不可以聽,潰潰乎若壞都,汩汩乎不可止”之煎厥,皆因于氣血鴟張亢奮,沖逆向上而不得沉降所致,其導致的“暴死”、“目盲不可以視,耳閉不可以聽”等昏厥之癥與中風病同。因此,上病下治,折其沖逆之勢,“疏其血氣,令其調達,而致和平”乃針對病機之治。清·姚止庵《素問經注節解》:“疏其壅塞,令上下無礙,血氣通調,則寒熱自和,陰陽調達”詳之矣。

3 本虛標實,釜底抽薪治其急

中風病乃本虛標實[1],以氣血內虛為本,臟腑陰陽失調、氣血逆亂為標,即《本草經疏·治法提綱》:“五虛為本,五邪為標”,其證候病機為“循蒙招尤,目冥耳聾,下實上虛”(《素問·五臟生成》)。更因其猝然發病,六腑不通,濁毒聚積,胃腸壅實,普遍存在腑氣不通問題。為降低致死率,減少致殘率,依《素問·標本病傳論》“知標本者,萬舉萬當;不知標本,是謂妄行”之論,當“急則治標”,釜底抽薪,上病下治,通里攻下,通其腑氣,降氣瀉火,導熱下行。如此則腑氣得通,濁毒得瀉,氣血得以敷布,氣血逆亂得以糾正,其燎原之勢斷絕,不能上沖犯腦擾神,血不外溢而腦絡通暢,痹阻解除,腑氣通而神志清。

4 年長求腑,因人制宜歸其類

不同年齡人的氣血狀態、發病特點有所差異,治療亦應因人制宜。以故《素問·示從容論》倡言:“年長則求之于腑。”《類經》也有:“夫年長者每多口味,六腑所以受物,故當求之于腑以察其過”之論。

中風病多發于中老年患者,為“膏粱之疾”,“腸胃之所生”。《素問·通評虛實論》曰:“五臟不平,六腑閉塞之所生也。”中風病雖病在腦髓血脈,但病變涉及心肝脾腎等多個臟腑,“五臟不平”,“六腑閉塞”是其病變特征之一。且“腦為奇恒之腑”,“六腑以通為用,腑病以通為補”。故“上病下治”察其過,調理腸胃“之于腑”,對中老年患者尤其適宜。此處之“求腑”可理解為調理腸胃傳導運化,當是防治中風病的重要手段。

5 星蔞承氣,承順胃氣通病絡

“急性中風后常有內生瘀毒、熱毒、瘀熱互結,毒邪損傷腦絡, 浸淫腦髓, 這些毒性病理產物, 繼發成為重要的致病因素”[ 2]。“毒損腦絡”理論的提出, 是對中風病發病機制的深入認識, 臟腑虛損為本,氣血逆亂、痰、瘀、火毒蘊結,營衛失和,化毒損絡為核心病理機轉。“毒邪是風火痰瘀由量變到質變的結果”。所以,濁毒損傷腦絡,治療重在“通”、“調”,通絡解毒,辨證以施治[3]。

《靈樞·百病始生》:“陽絡傷則血外溢,陰絡傷則血內溢”的論述于中風病的病理機制相同;《素問·調經論》:“病在脈,調之血;病在血,調之絡”以及“上實下虛,切而從之;索其結絡脈,刺其出血,以通見之”,為中風病“以通為治”提供了重要啟迪。

王永炎教授所創星蔞承氣湯,依《內經》理論制方,由全栝樓、膽南星、生大黃、芒硝組成,功能化痰通腑,適用于中風病痰熱腑實證,對于改善病人意識狀態、緩解病情加重的趨勢和減輕偏癱的病損程度具有顯著效果。

現代研究發現,化痰通腑能改善新陳代謝,穩定血壓,排除毒素,增加胃腸蠕動,調節植物神經功能紊亂,緩解機體應激狀態,降低顱內壓,緩解中風急性期腦水腫,改善腦循環等。臨床上常因腑氣得通而神志轉清,偏癱癥狀相應得到好轉。此法在中風急性期腦水腫中如能運用得當,往往成為病情轉歸的決定性因素[4]。

6 瀉下濁毒,截斷扭轉拔病根

《溫疫論》:“知邪之所在,早拔去病根為要”;《松峰說疫》:“真知其邪在某處,單刀直入批隙導昒”,都強調治療疫病要早期治療,單刀直入,直搗病所。晉·呂忱《字林》:“疫,病流行也。”中風病發如疾風,起病急、變化多、發展快,治療當兵貴神速,直搗病巢,拔除病根,阻止惡化,爭取治療時間,與防治疫病同理。

中風病發在顱內(上),治在胃腸(下),也屬早期治療,拔除病根的截斷扭轉治法。截斷,切斷,打斷,阻其燎原之勢;扭轉,糾正或改變其發展方向,逆流挽舟,化險為夷。姜春華先生的“重用清熱解毒,早用苦寒泄下,及時涼血破瘀”,對中風病治療有借鑒意義。

中風病氣血乖逆,升降失調,風火相煽,毒邪彌漫擾竅,毒邪上逆,毒損腦絡,治療當瀉下通腑,驅逐毒邪,調暢氣機,此為切中病機之舉。臨床研究發現,通過瀉腑熱降濁毒能夠提高中風病的治療效果,改善中風患者的意識障礙,防止病情加重和降低病殘損程度。其作用機制一是使腑氣通暢,氣血得以敷布,以通痹達絡、促進半身不遂等癥的好轉;二是可使阻于胃腸的痰熱積滯得以清除,使邪有出路,濁邪不得上逆心神,阻斷氣血逆亂,以防內閉;三可急下存陰,以防陰劫于內,陽脫于外,發生抽搐、戴陽等變證[5]。上病下治,通里攻下,瀉下濁毒,截斷扭轉,拔除病根確是中風病治療的重要方法。

7 善其應用,通瀉之藥亦無隕

星蔞承氣湯由全栝樓、膽南星、生大黃、芒硝組成,瀉下作用猛烈。栝樓甘微苦寒,功能清熱滌痰,寬胸散結,潤燥滑腸,用于肺熱咳嗽,痰濁黃稠,胸痹心痛,結胸痞滿,乳癰,肺癰,腸癰腫痛,大便秘結。膽南星苦微辛涼,功能清熱化痰,息風定驚,用于痰熱咳嗽,咯痰黃稠,中風痰迷,癲狂驚癇。大黃苦寒,功能瀉熱通腸,涼血解毒,逐瘀通經,用于大便燥結、熱結便秘、壯熱苔黃以及火熱亢盛、迫血上溢等癥。芒硝咸苦寒,功能瀉熱通便,潤燥軟堅,清火消腫,用于實熱便秘,大便燥結。

諸藥共用,承順失降胃氣,以恢復其主降的功能;清化熱痰濁毒,防止痰熱化風,風痰上擾,竅閉神昏諸證。其瀉下作用雖然猛烈,但由于方證相應,善其應用,標本相得,邪氣乃伏。

承氣類方藥臨床應用有嚴格的應用指征、適應癥和禁忌癥,星蔞承氣湯亦不例外。但對于中風病患者而言,凡見痰熱腑實之證,不問癥狀出現的早晚,也不論臨床表現的輕重,急投之或可保無虞。

8 小結

8.1 以通里攻下、化痰通腑為代表的“上病下治”法具有治療中風病的普適性,它為臨床提供了一種執簡馭繁的治療方法,早期應用可以降低致殘率和病死率。

8.2 星蔞承氣湯是中風病“上病下治”的代表方劑,藥效學研究和臨床研究都證實其有較好的臨床療效,臨床上可加減化裁使用。

8.3 嚴格明確其應用指征,中病即止,不可盡劑,更不可長期服用,必要時可參考現代理化檢查等指標,防止矯枉過正。

8.4 對“上病下治”中“上”、“下”的理解不可拘泥于病變部位的上下,病居高位為上,直折起上逆之勢亦為上;病居低位為下,通腑沉降亦為下,這是需要明確的。

8.5 “上病下治”總屬中醫“治病求本”之法,臨床應以謹守病機為前提,辨證論治,整體調節。

8.6 之所以強化中風病的“上病下治”,是為了提醒醫者杜絕“頭痛醫頭”、忽視整體之弊端。這也是本文寫作目的之一。

[1]王永炎,張伯禮.中醫腦病學[M].北京:人民衛生出版社,2007.139.

[2]王永炎.名老中醫學術思想源流[M].北京:中醫古籍出版社,2008.228.

[3]王永炎.中風病防治要覽[M].北京:人民衛生出版社,2009.68.

[4]許順權.淺談中風急性期腦水腫的中醫治療方法[J].中醫雜志,2003,44(8):627-628.

[5]王永炎.名老中醫學術思想源流[M].北京:中醫古籍出版社,2008.227.