談月經病從腎論治的依據

王聯慶,賈守凱

(1.青島大學醫學院附屬醫院,山東青島 266003;2.中醫雜志,北京 100700)

腎為先天之本,主人體生長發育與生殖機能。腎的生理功能以及病理變化與婦女的生長發育、經、帶、胎、產諸證密切相關。女子經、帶、胎、產疾病中,月經病占第一位。“經水出諸腎”,腎為月經之本,所以調補腎臟對治療月經病是非常重要的。

1 腎與月經的生理

月經是婦女的生理現象,是有規律、周期性的子宮出血,健康女子一般到 14歲左右開始來潮,到 49歲左右絕經,行經時間約 35年,都與腎氣的盛衰、沖任二脈的通盛與否直接相關。《素問·上古天真論》中說:“女子七歲腎氣盛,齒更發長;二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”敘述了婦女生理的全過程,說明女子月經的潮止決定于腎氣的盛衰。后世醫家對此理論有很多闡述,大多認為以腎氣為主導,由天癸來調節,通過沖任的通盛、相資,由胞宮體現女子月經的生理特點。其中任何一個環節失調都會引起腎功能失調,發生各種月經病。從西醫的觀點來看,月經正常與否有賴于大腦皮層-下丘腦-垂體-卵巢、子宮之間功能協調,其中任何一個環節發生病變,都可導致月經病。這與中醫學以腎為主的腎氣-天癸-沖任-胞宮的功能極為相似。如果進一步推敲就可以看出,月經能以時下或地道不通,實際上與“天癸至”或“天癸竭”的關系更為直接。根據內經的說法,男女皆有天癸。所謂天癸就是癸水,為一種陰液物質,是腎精腎氣沖盛到一定程度時體內出現的具有促進人體生長、發育和生殖的一種陰精。馬元臺注釋《素問》曰:“天癸者,陰精也。蓋腎屬水,癸也屬水,由先天之氣蓄極而生,故謂陰精為天癸也。”對于女子來說是主管生殖機能的,也是構成經血的前期物質基礎,它是由全身氣血津液所化生。天癸如何轉化為經血,這與腎的關系最為密切,在機體臟腑功能和調、氣血津液充沛的情況下,通過腎陰的進一步充實,天癸才能最終形成,這時天癸僅為陰液物質,尚無特殊功能,通過腎陽的功能作用,天癸才能化赤為經血,然后經過沖任二脈輸送至胞宮,血海滿盈后定時排除,即為周期性月經。所以經血與原來的血,即相同又不完全相同。如果腎陽氣化功能不足,則天癸就不能完全化赤為經血,保持原有的形態排出。例如經前期或經期陰道排出的白、黃、粉色的分泌物,就是未完全化為經血的天癸物質。如果腎陰虧虛無水以充之,則天癸也不能最終形成,陰道分泌物就會減少貧乏。如果陽熱過盛,則可煎熬化赤后的經血,以致經血質稠凝結而成血塊。所以,天癸主宰月經的潮止,是腎主生殖的具體表現;天癸的至與竭,則決定于腎氣的盛衰,腎為天癸之源。補腎氣滋腎水調沖任的目的是促進天癸的成熟與泌至,使月經正常來潮而有規律。

2 腎與月經的病理

腎主藏精,精能生血,血能化精,精血同源,互相資生,只有腎氣盛、腎的陰陽平衡,天癸才能泌至,沖任二脈才能通盛,精血方能注入胞宮化為經血。若先天稟賦不足,腎精匱乏,腎氣難充,或多產房勞,耗損陰精;腎氣虧虛,或因其他臟器的疾病使后天之精不足,先天之精失養,腎氣漸虛,天癸不充,沖任失養,血海空虛可導致月經病。《景岳全書·婦人規·腎虛經亂》中指出:“婦人因情欲房室,以致經脈不調者,其病皆在腎經。”《醫學正傳》說:“月水全賴水施化,腎水既乏,經血日以干枯。”月經病最根本的原因在于腎陰腎陽的偏盛偏虛而失卻平衡協調的作用。在月經周期中,分為月經前期、月經期、月經中期、月經后期。中醫認為,月經前期是陽長陰消、儲備氣血津液,進入下一次月經周期。月經期為重陽必陰、除舊生新、瀉而不藏時期,為月經來潮。月經后期是月經排除后,血海空虛、腎陰不足、精血虧虛、陰長陽消、補充陰精時期。月經中期是腎中陰陽轉化時期,腎之陰精發展到一定程度而轉化為陽的時期。所謂重陰必陽的階段,是月經周期演變過程中極為重要的時刻,為瀉而不藏。在動態的陰陽氣血消長過程中,其中任何一個環節發生病變,腎-天癸-沖任調節系統功能失調,都會導致月經病。如腎陰虧虛,精血不足,胞脈失養,血海不充,經血不能按時而下,虛熱內伏沖任,迫血妄行,可見月經先期崩中漏下、行經吐衄、經行發熱。腎陽不足,氣化失常,命門火衰,不能溫煦脾陽、胞宮,可出現月經后期、月經過少、痛經。腎精不足、沖任血虛、血海不能按時而溢,可致月經稀發、閉經及絕經前后諸證。精血津液枯竭,致性欲減退,外陰干枯,陰戶失容甚至閉鎖,交媾困難,卵萎不孕或不能系胎等。由此可見,腎氣的充盛、腎精的充實是月經來潮的前提,腎之陰陽的周期性適時轉化是月經如期而至的關鍵,致病之本在于腎之陰陽失調。臨床上治療月經病重點在于滋補腎精以益其損,或充養腎氣以促其開闔之功能。現代醫學認為,月經周期的調節主要是通過丘腦下部、腦垂體、卵巢激素作用于子宮,使子宮內膜發生周期性變化,稱為下丘腦-垂體-卵巢軸,此軸又受中樞神經系統的調控。依據腎藏志、藏精、主骨生髓以及髓聚為腦的理論,可知腎與中樞神經系統的調節活動有密切的關系。在月經產生的機理中,中醫學的腎-天癸-沖任-胞宮的過程與西醫的下丘腦-垂體-卵巢-子宮的性腺環路對應,從而為腎主導月經提供了現代醫學理論的依據。隨著中醫學腎實質研究的日益深入以及臨床對月經病的調治觀察,腎虛作為生殖功能低下與不足是月經病的基本病機,已得到普遍的認同。

3 調腎治療月經病

腎無論在月經病生理還是病理的發生過程中都具有其特殊意義,臨床調治月經病往往從腎論治。明代醫家張景岳認為“經水不調,病多在腎”,故主張:“調經之要,貴在補脾胃以資血之源;養腎氣以安血之室。”而“脾腎之中,尤以腎為重要”。故主張兼用調補腎之陰陽來治療。在月經失調中,如月經先期多因先天稟賦不足或房勞多產,致腎氣不守、封藏失職。證見:經行先期,量少色淡紅,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,舌淡苔白,脈沉細。治宜固腎調經,方用固陰煎:人參、熟地、山茱萸、山藥、遠志、五味子、菟絲子、炙甘草,可加川斷、枸杞子以補腎精。月經后期,因腎陽不能化氣行血所致。證見:月經色淡量少質稀,腰酸無力,畏寒肢冷,小腹隱痛,小便清長,大便溏薄。舌淡苔薄白,脈沉遲,治宜溫扶陽調經,方用大營煎:當歸、熟地、枸杞子、杜仲、牛膝、肉炙甘草。加巴戟天、補骨脂溫腎助陽。月經過少,因稟賦腎氣不足,精虧血少所致。證見:月經量少,色淡紅或黯紅 ,質薄,腰膝酸軟,足跟痛 ,頭暈耳鳴 ,或小腹冷,夜尿多,舌淡,脈沉弱,治宜補腎養血調經。應用歸腎丸 :熟地、山藥、枸杞子、菟絲子、當歸、茯苓、杜仲、山茱萸。月經先后無定期,多因腎氣虛、沖任不固、血海蓄溢失常所致。證見:經來或先或后,量少色淡,頭暈耳鳴,腰骶酸痛,舌淡苔白,脈沉細,治宜補腎氣、調沖任。方用固陰煎為主方:人參、熟地、山茱萸、山藥、遠志、五味子、菟絲子、炙甘草。崩漏是非行經時陰道大量出血,或持續淋漓不止,腎陽虛或腎陰虛均可引起崩漏。內經謂“陰虛陽搏謂之崩”、“治崩不忘腎”。證見:陽虛者出血量多或淋漓不盡,色淡質清,畏寒肢冷,血色晦黯,小便清長,舌淡苔薄白,脈沉細,治宜溫腎固沖調經。應用右歸丸:制附子、肉桂、熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、當歸、杜仲加黃芪、黨參補氣健脾。陰虛者出血淋漓不盡或量多,色鮮紅,質稠,頭暈耳鳴,或心煩,舌紅少苔,脈細數,治宜滋腎止血調經。應用左歸飲加二至丸:熟地、山藥、枸杞子、山茱萸、茯苓、炙甘草、女貞子、旱蓮草。閉經因先天稟賦不足,或早婚多產,房事不節,損傷腎氣,精血虧少,沖任空虛所致。證見:月經初潮應至未至。伴頭暈耳鳴,腰膝酸軟,小便頻數,舌淡苔薄,脈沉細,治宜滋腎養血調經。方用六味地黃湯合四物湯:生地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、當歸、川芎、白芍。絕經前后諸證是婦女 49歲前后,月經開始終止,絕經前后腎氣漸衰,天癸將竭,精血不足,陰陽失調。腎陰虛,除月經不調外,伴頭暈目眩,心煩易怒,手足心發熱,耳鳴,心悸失眠,口干多汗,腰膝酸軟,舌紅少苔,脈細數,治宜滋腎養陰潛陽。用左歸飲合知柏地黃丸:熟地、山藥、枸杞子、山茱萸、茯苓、炙甘草、知母、黃柏、丹皮、澤瀉加龍骨、牡蠣。腎陽虛者可見面色晦黯,形寒肢冷,納少便溏,面浮肢腫,尿頻,舌淡苔薄,脈沉細無力,治宜溫腎扶陽健脾。用右歸丸:制附子、肉桂、熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、當歸、杜仲可加黨參、白術、茯苓。

總之,月經病產生的原因是多方面的,發病機理復雜,由于腎與婦科生理病理關系密切,所以多從腎論治。腎的功能包括腎陰、腎陽兩個方面的作用。腎陰、腎陽都由腎精產生,它們共同完成促進人體生長發育、性機能成熟及具有生殖能力。腎陽的特殊作用是溫煦各臟腑,腎陰的特殊作用是濡養各臟腑,溫煦和濡養作用是缺一不可、相輔相成的,故調腎是通過調補腎陰、腎陽平衡而達到治療月經目的。現代藥理研究表明,補腎藥能調節性腺軸的生理功能,提高或改善機體免疫力。但在臨床上也不可忽視調理其他臟腑的作用,根據不同的病證佐以健脾腎、養肝血、調沖任等方藥。補腎需要健脾和胃,即后天養先天之意。補腎益氣活血有利于腎軸功能的正常發揮,促進月經周期中腎之陰陽的適時轉化,通過健脾補氣、養血補腎而達到調理沖任的治療作用。腎氣旺盛,沖任得養,經血以時下。無論腎陰虧損,還是腎陽不足,久之都會導致腎之陰陽俱虛。《景岳全書》云:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升,而泉源不竭。”即滋腎陰不忘補陽,溫腎陽不忘滋陰,陰陽互補,相得益彰。腎之陰陽達到相對平衡協調,充分發揮腎的正常功能,月經才能正常來潮。通過以上論證可以看出,從腎論治月經病是重要的方法之一。