吉海旺治療類風濕性關節炎經驗

衣 蕾，雷瑗琳

(1.陜西省人民醫院，陜西 西安 710068;2.西安市中醫院，陜西 西安 710000)

吉海旺治療類風濕性關節炎經驗

衣 蕾1，雷瑗琳2

(1.陜西省人民醫院，陜西 西安 710068;2.西安市中醫院，陜西 西安 710000)

類風濕性關節炎;中醫藥療法;經驗;吉海旺

類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthrits，RA)是以關節滑膜慢性、進行性炎癥損害為特征，進行性及侵蝕性關節炎為主要臨床表現的慢性致殘性自身免疫性疾病，晚期關節畸形，最終出現不同程度的殘疾。吉海旺教授在30余年的研究和臨床工作中，對RA的治療積累了豐富的經驗，現介紹如下。

1 類風濕性關節炎的病因病機

類風濕性關節炎屬中醫“痹證”、“骨痹”、“尫痹”范疇。吉老師認為其發病主要是由于正氣不足，腠理不密，衛外不固，或感受風、寒、濕、熱等邪氣所致。而內因(正氣不足)是發病的基礎，正氣不足既包含先天稟賦不足，亦包含著機體免疫調節失調。現代醫學研究認為，RA發病有一定遺傳傾向，發病有家族聚集性，人類白細胞抗原(HLA)研究發現，DW4與 RA的發病有關，患者中70%HLA-DR4陽性，具有該位點的易感基因，這充分說明先天稟賦的缺陷是導致RA的重要原因。RA的發病正是因為正氣不足而致衛外不固，從而出現邪氣侵犯而致病，正如《濟生方·痹》所說“皆體虛，腠理空虛，受風寒濕氣而成痹也。”外因(邪氣)是 RA發病的重要條件，邪氣既包括風﹑寒﹑濕﹑熱等外來之邪，也包括由于氣﹑血﹑津液運化失常及臟腑功能異常而產生的內寒﹑內熱﹑痰濁及血液不能正常運行所滯留于局部的產物-瘀血，瘀血與寒﹑熱﹑痰濁等相互交結，停留在局部，阻礙氣血，導致關節腫脹﹑疼痛﹑僵硬﹑畸形，內舍于臟腑，導致臟腑功能失調，變證叢生。在疾病的發病中，吉老師尤其重視“腎虛”所起的作用，因為腎藏精，內育真陰真陽，為先天之本，先天稟賦不足可直接導致腎虛，而腎虛者，亦易為外邪所傷，同時，久病亦易傷腎，因此補腎應貫穿于治療痹證的全過程。

2 辨病治療與辨證治療相結合

吉老師認為，現代中醫尤其是綜合醫院里的中醫，其醫療環境與以往相比發生了很大的變化。但我們不能再單純采用中醫傳統名詞進行診斷和治療，那樣既不能與病人很好溝通，也不利于與西醫的交流。因此，吉老師主張采用中醫和西醫病名共用，西醫的辨病治療，可以在遵循疾病演變規律基礎上，針對疾病的共性進行治療，而在疾病發展的不同階段，根據其不同的證型采用辨證治療，這樣既能把握疾病的共性，又能體現其不同階段的個性，從而將疾病共性和個性完美地結合起來。根據RA的發病過程，吉老師將其分為3個階段。

2.1 急性期

具有HLA-DR4型抗原者，對外界環境條件、病毒﹑細菌﹑神經精神及內分泌因素的刺激具有較高的敏感性，當外界因素侵襲機體時，改變了HLA的抗原決定簇，使具有HLA的有核細胞成為免疫抑制的靶子。此時的主要病理改變在滑膜，表現為微血管損傷，滑膜下組織水腫，滑膜表層細胞增生，滑膜血管充血﹑水腫和纖維蛋白樣變性滲出，關節腔積液，關節腫脹﹑變形。根據此期的病理改變，結合自己的臨床經驗，吉老師將其歸為濕熱傷腎型，認為正氣不足，陰陽失調，五志化火，內有蘊熱，或飲食不節，濕熱內生，復感風濕﹑熱毒之邪，或感受風寒濕諸邪，郁久化熱，熱毒蘊結，流注筋骨﹑關節，導致氣血壅滯不通，表現為關節腫痛，灼熱，沉重。輕度發熱或午后潮熱，腰膝疼痛無力，喜涼惡熱，但受涼加重，小便黃，大便干。舌紅苔黃膩，脈滑數或細數。治宜清熱祛風、補腎活血，藥用生地、秦艽、知母、黃柏、續斷、地骨皮、骨碎補、桑枝、赤芍、威靈仙、羌活、獨活、制乳、忍冬藤、透骨草、甘草等。

2.2 亞急性期

此時滲出逐漸吸收，骨膜增生，導致血管翳形成。血管翳向關節腔﹑關節軟骨面發展，逐漸覆蓋軟骨表面，并向軟骨下侵入，阻礙了軟骨從滑液中吸收營養，因而形成軟骨表面糜爛﹑潰瘍和肉芽組織。由于從中性粒細胞溶酶體內不斷釋放出的蛋白水解酶和膠原酶作用，軟骨和骨骺結構破壞，軟骨細胞基質溶解、死亡，以致全部軟骨被侵蝕損毀及關節囊發生纖維化，從而導致關節腔狹窄。吉老師將其歸為腎虛寒盛型，認為腎陽虛無以溫煦機體，風寒濕邪侵襲，寒凝血滯而致筋骨關節失于溫煦濡養，表現為腰膝疼痛、兩腿無力、不耐勞作、喜暖怕冷、四肢諸節疼痛﹑腫脹、晨僵、關節屈伸不利等，甚則變形，脊柱僵硬，舌苔多白，脈沉細，尺脈弱。治宜溫陽補腎、祛風除濕，藥用斷續、補骨脂、熟地、制附片、骨碎補、桂枝、赤芍、白芍、知母、獨活、防風、麻黃、蒼術、威靈仙、伸筋草、牛膝、甘草等。

2.3 慢性期

此期由于血管翳的侵蝕和破壞，引起軟組織炎癥﹑壞死和纖維組織增生，而后發生鈣化，出現纖維性和骨性關節硬化，以致關節間隙顯著狹窄或完全消失，關節面侵蝕，粗糙不平，關節邊緣出現邊緣性骨質增生，致使關節面融合，引發骨關節炎。關節周圍韌帶松弛，關節囊日趨纖維化以及機械因素等而導致關節攣縮、半脫位和完全脫位，關節功能急劇減退，甚或部分或全部喪失。吉老師將其歸為腎虛血瘀型，認為此時因疾病纏綿日久，久病入絡，久病傷腎，久病多瘀，同時與寒熱痰濁夾雜，表現為關節腫痛，晨僵，甚則屈伸不利，腫脹變形。腫處青紫，或涼或熱，周身沉困。舌暗紅有瘀斑，苔白，脈細澀。治宜補腎活血、通絡止痛。藥用:生地、熟地、白芍、赤芍、丹參、丹皮、莪術、麥冬、龜甲、絲瓜絡、甘草等。

3 典型驗案

馬某，男，54歲。于2008年無明顯誘因出現右側肘關節疼痛，治療后好轉，3月后出現右膝關節疼痛、腫脹，有關節腔積液，靜點青霉素后效不顯。之后出現對稱性腕、肘、肩、指關節疼痛，晨僵 4h，怕冷，食納可，二便尚可，睡眠可。查體:雙肩﹑肘﹑腕關節畸形不明顯，雙手除拇指外其余指間關節腫脹明顯，多關節壓痛，雙膝關節腫脹疼痛尤甚，屈伸不利，未觸到風濕結節，舌淡，苔薄白，脈細。輔助檢查:血沉(ESR)85mm/h，血清 C反應蛋白(CRP)36mg/L，類風濕因子(RF)184IU/L。西醫診斷為類風濕性關節炎，中醫診斷為痹證，辨證為腎虛寒盛，治以溫陽補腎、祛風活血。處方如下:川斷15g，杜仲 15g，牛膝 10g，熟地 20g，制附片 10g，川芎 10g，羌活 15g，獨活 12g，防風 10g，烏蛇 10g，雞血藤 20g，伸筋草20g，焦三仙各15g，甘草 6g。6劑，每日 1劑，水煎服。1周后復診，服藥后腹瀉，余癥較前變化不大，上方加煨肉寇12g，煨柯子 10g，繼服 6劑，食納可，仍有輕微腹瀉。繼用上方加桂枝10g，6劑，關節疼痛、腫脹明顯減輕，晨僵時間減少至 40min～60min。以上方加減治療2個半月后，諸癥基本消失，隨訪1年，病情穩定。

R593.22

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1006-3250(2010)07-0582-02

2010-03-02

衣蕾(1971-)，女，山東省煙臺市人，副主任醫師，醫學碩士，從事風濕病、肝膽病的中西醫結合研究。E-mail:yilei0304@sina.com。