方劑量變邊界與主治病證質的變化關系探討*

范 穎，張紅梅，馬 驥

(遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032)

方劑量變邊界與主治病證質的變化關系探討*

范 穎，張紅梅，馬 驥

(遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032)

對古代醫書中所記載的諸多經典方劑進行梳理發現，方中藥物劑量的變化對方劑功效、主治病證有影響，方劑整體劑量與主治病證之間也存在著關聯關系。借助于古代名家用方、名方治病的經驗，為現代中醫工作者提供遣藥組方中“藥-量-方”構成的基本范式和可以借鑒的思路與方法，同時也為現今中醫臨床科學、合理地把握劑量變化以達到療效最優化提供理論根據。

方劑;劑量;主治病證;量效關系

探討方劑中各藥用量變化的邊界對方劑功效、主治的影響，旨在挖掘劑量與方劑功效、主治之間潛在的關聯關系，以及劑量邊界與主治病證發生質的變化的內在規律。

1 方劑中藥物量變邊界對方劑效用質變影響

方劑是由多味中藥有機組合而成，而藥量對方劑中藥物所處地位即君臣佐使有重要的影響。1首方劑中某味藥物量變若影響到方中君藥地位的改變，則將對方劑的整體效用產生重要影響，甚至使方劑的效用產生質變。研究發現，藥量變化對方劑效用的影響大致有兩種類型，一是未使方劑產生質變，僅是部分效用發生變化;二是對方劑的效用主治乃至治法均產生了質變的影響。

東漢·張仲景所著《傷寒雜病論》被后人尊為“方書之祖”，載方314首。通過考證發現，書中所記載方劑中，藥物組成完全相同者占有相當的數量，而這些方劑的功效、主治病證則隨劑量的變化呈現出不同程度的變化，藥力改變者有之，主治病證改變者亦有之。如四逆湯、通脈四逆湯均由附子、干姜、甘草組成，但四逆湯中按照“附子一枚、干姜一兩半、甘草二兩”劑量搭配，通脈四逆湯則按照“附子一大枚、干姜三兩、甘草二兩”劑量搭配?？梢?，通脈四逆湯中附子、干姜用量均重于四逆湯，兩方均具有回陽救逆之效，均主治腎陽虛衰之四肢厥逆證，但后者藥力強，主治的病證重。通過用量的調整僅改變了四逆湯與通脈四逆湯藥力的強弱，其主治證基本一致。此屬于方中藥味的量變對方劑效用未產生質變的影響。又如桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯3方均由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草組成。但桂枝湯由桂枝三兩、芍藥三兩、生姜三兩、大棗十二枚、甘草二2組成，具有解肌發汗、調和營衛之功，主治惡寒發熱、汗出、頭身疼痛、鼻鳴干嘔、苔白脈浮緩等外感風寒表虛證;桂枝加桂湯則由桂枝五兩、芍藥三兩、生姜三兩、大棗十二枚、甘草二兩組成，具有溫補心陽、平沖降逆之效，主治心悸、自覺氣從少腹上沖心胸甚至咽喉、苔淡白等奔豚證;桂枝加芍藥湯則由桂枝三兩、芍藥六兩、生姜三兩、大棗十二枚、甘草二2組成，具有發汗解表、緩急止痛之用，主治惡寒發熱、汗出、腹滿時痛、喜按之太陽中風兼太陰腹痛證。由此可見，上述3方的組成、劑型完全相同，而功效、主治具有明顯的差異?？梢哉J為桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯2首方劑均是在桂枝湯的基礎上進行了劑量的調整，一個是增加了桂枝的用量(桂枝湯中桂枝增至五兩)，一個是增加了芍藥的用量(桂枝湯中芍藥增至六兩)，然而使得方劑的功效、主治也發生了一定變化，甚至方劑名稱也發生了變化。再如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯均為半夏、人參、甘草、生姜、大棗、黃芩、黃連組成，此2方除甘草用量不同外，其余藥物用量均相同，半夏瀉心湯中甘草用量是三兩，甘草瀉心湯中甘草用量則是四兩，但前者用于傷寒少陽證誤下所致正氣虛弱、寒熱互結之痞證，后者則用于再次誤下所致胃氣虛弱、寒熱互結之痞證。以上諸方均出自于《傷寒雜病論》一書，皆為張仲景臨證常用之方，從中反映出張仲景用方的靈活性，以致達到了出神入化的地步。此屬于方中藥味的量變對方劑效用產生質變的影響。

此外，張仲景《傷寒雜病論》的枳術湯與李杲《脾胃論》的枳術丸，均用枳實、白術2味藥物，但枳術湯中枳實二兩、白術一兩，具有行氣功、主治“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”之證;枳術丸中白術二兩、枳實一兩則發揮了健脾消食之效，用于治療脾虛氣滯之脘腹痞滿、不思飲食等癥。枳術丸是由枳術湯變化而來，枳術湯中枳實倍于白術且用湯劑以消散為主;枳術丸中白術倍于枳實且為丸劑，以補為主;由此可見，此兩方雖組成相同，但用量、劑型不同則使得兩方補消有偏，緩急有異，各有深意，不可移易?？傊?，盡管組成相同、用量不同，而主治各有側重，但都是通過劑量的調整而達到不同的治療作用。

從古代諸多驗案中也常常可以見到方劑組成相同藥用量不同而導致臨床療效的差異。如《吳鞠通醫案·卷三》中曾記載:一患者病腫脹，先請陳醫診治，以麻黃附子甘草湯(麻黃八分，附子一錢，甘草一錢二分)治之無效，后邀吳鞠通往診，辨證后仍用麻黃附子甘草湯(麻黃二兩去節，熟附子一兩六錢，炙甘草一兩二錢)治之，效佳。旁醫不解謂之:“同一方也，藥止三味，并無增減，何以為吳用則利，陳用則否，豈無知之草木，獨聽吾兄使令哉?”吳鞠通認為，藥量應合病情方可取效。又如《續名醫類案》記載有黃履素醫言:“予臨場慮不耐風寒，合玉屏風散服之，反自汗津津不止。蓋防風與黃芪各等分之謬也。本草云:黃芪得防風其功愈大，用黃芪七分，配防風三分，斯得之矣。”由此表明，即使用藥適宜而用量失宜且配比不當，仍然達不到取得預期療效，提示藥量是方劑發揮治療效應的關鍵因素之一。

金元時期易水學派的代表人物張元素在《醫學啟源·用藥各定分兩》中指出:“為君最多，臣次之，佐使又次之，藥之于證，所主停者，則各等分也?！蓖Ｄ恕巴敝?。其后李杲在《脾胃論》中謂:“君藥分量最多，臣藥次之;使藥又次之，不可令臣過于君。君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病也?！庇纱朔从吵龇絼┲兴幬锏木甲羰沟匚贿€受藥量的制約，這或許是藥量影響方劑功效發揮、左右方劑主治病證的機理之一。

2 方劑整體用量變化與其主治病證質變關系

清代著名的溫病學家吳鞠通在《溫病條辨》中明確指出:“治上焦如羽，非輕不舉”，此說對后世影響較大，中醫臨床治療上焦疾病多遵循這一原則。吳鞠通創制的銀翹散、桑菊飲所運用的藥量則給我們以良好啟迪。銀翹散、桑菊飲均治療溫病初起、邪在肺衛之證，但桑菊飲(桑葉二錢五分，菊花一錢，杏仁二錢，連翹一錢五分，薄荷八分，桔梗二錢，甘草生，八分，蘆根二錢)所治之證以邪在肺絡為主，其方中不僅選擇質地輕清的藥物，且方中每1味藥物的用量均較輕，以使藥力達于上焦(肺);而銀翹散(金銀花一兩，連翹一兩，桔梗六錢，薄荷六錢，竹葉四錢，生甘草五錢，荊芥穗四錢，淡豆豉五錢，牛蒡子六錢)所治之證以邪熱在衛分為主，雖然看起來銀翹散方中每1味藥物的用量較大，而實際服用量較輕。正如《溫病條辨》云:“上杵為散，每服六錢。勿過煮，肺藥取輕清，過煮則味厚二入中焦矣?！笨梢娿y翹散總體服用量較輕，但同樣有利于藥力上達。

通過對歷代治療脾胃病證許多經典方劑進行考察后發現，方劑的用量與脾胃病證密切相關。被譽為我國歷史上第一部成藥典的《太平惠民和劑局方》中所記載的參苓白術散，由人參、茯苓、白術、甘草、蓮子肉、薏苡仁、縮砂仁、山藥、桔梗、扁豆、陳皮組成，方中所用諸藥多為厚味滋補之品，藥力易流于下焦，而其所治之病乃為中焦脾胃氣虛夾濕之泄瀉，原書用法特別說明上述藥物為細末，每服二錢。金元四大家之一李杲所著的《脾胃論》記載有補中益氣湯(黃芪一錢、甘草五分、人參、升麻、柴胡、橘皮、當歸身、白術各三分)，方中所用的每1味藥物用量皆很輕，該方的整體用量也僅僅是三錢三分。在考察了《圣濟總錄》中的四君子湯、《小兒藥證直訣》中的七味白術散、異功散以及《古今名醫方論》中的香砂六君子湯等治療脾胃虛損諸方，發現其方劑的總體用量均較輕。在一定程度上反映了古代醫家治療中焦脾胃虛損之證，方劑用量宜輕的用藥理念，這既能避免加重脾胃負擔，又有利于脾胃虛損狀態的恢復，更有利于使藥力達于中焦，從而使脾胃升降協調中焦如衡。正如吳鞠通所說“治中焦如衡，非平不安”，此觀點對于現今臨床治療脾胃病證具有指導意義。而諸多補益肝腎的方劑，諸如《小兒藥證直訣》六味地黃丸、《丹溪心法》大補陰丸、《傷寒雜病論》腎氣丸、《宣明論方》地黃飲子等方劑的研究發現，滋補肝腎的方劑中所選藥物多為滋膩之品，且用量偏大，旨在使藥力迅速達于下焦，有效地改善病情，體現了“治下焦如漚，非重不沉”的用藥思想。在考察了古代若干經典方劑的劑量后，基本可以反映出方劑整體用量的變化與其主治病證質變有一定的關系。

3 方藥量變對方劑效用質變影響的現代研究

目前，有不少有識之士關注古代經典方劑中藥物的量變對方劑效用的影響，并運用現代科學技術手段開展研究。有學者報道四君子湯能增強巨噬細胞吞噬功能，但隨著方中炙甘草用量的增加，這種作用反而被削弱了，當炙甘草用量達到或超過全方總量的1/3時，吞噬作用則明顯降低。也有研究者報道定喘湯中白果減少到原用量的1/3時，抑制組胺噴霧致豚鼠呼吸道痙攣的作用則降到30%左右，去掉白果則抑制作用消失。白虎加人參湯具有降血糖作用，當知母與人參為1∶5時降血糖作用較強，而二者比例為5∶9時，降血糖作用幾乎消失。從現代藥理學研究的結果中也反映出藥物的劑量對方劑的功效、主治病證有影響。方劑藥效的發揮不僅僅是構成方劑各藥物之間的配伍產生的，同時全方藥量巧妙配合也是產生獨特療效的因素之一。因此，只有方劑中藥物、藥量恰到好處地配伍，才能有效地發揮方劑的整體調節優勢，否則勢必會影響臨床療效。因此，臨證遣藥組方、各藥用量的選擇亦是保證治療效果的關鍵，藥量不同其療效也不相同。

綜上所述，在臨證施治的過程中，不僅要依法準確選擇方藥，還要恰當處理好藥物之間的量的關系。因為適應不同病證的不同方劑，其主藥間或主次藥間各具一定的相對有效的劑量比例，倘若藥量配伍比例失調，勢必導致全方功效重心的改變，或改變方劑的藥力或使方劑顯現新功用，亦有產生毒副作用等情況。如若不明藥量對方藥功效、主治的影響，雖方與證合，其效亦難求。

R289.1

A

1006-3250(2010)07-0549-02

遼寧省教育廳創新團隊項目(2007T117);遼寧省教育廳創新團隊項目(2006T093)

2009-11-08

范穎(1962-)，遼寧本溪市人，醫學博士，教授，博士研究生導師，從事方劑配伍規律研究。E-mail:lnzyfy@126.com。