脊髓損傷患者的生殖康復

陳素文,張軍,周紅俊

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是指由于各種原因引起脊髓結構和功能的損害。它可造成損傷平面以下脊髓功能(運動、感覺、反射等)的障礙。在脊髓損傷后性功能和生殖功能都會發生不同程度的受損[1]。隨著康復效果的不斷提高,患者的生活質量逐步改善。在脊髓損傷患者社會生活方面,要解決脊髓損傷患者婚后性生活和生育問題,需要一些特殊的醫療手段和輔助方法。

1 脊髓損傷患者生殖康復的社會意義

1.1 生殖康復的定義 應用各種醫療手段和輔助技術使失去生育能力的人重建生殖功能,并完成生育目的。

1.2 脊髓損傷的現狀 隨著社會的發展,各種因素造成的脊髓損傷病例在逐年增加,發病率呈上升趨勢。據估計在發展中國家的發病率達到1/10萬,超過80%的患者是處于生育年齡的男性[2]。許多患者都希望建立家庭,并渴望成為父親,因此脊髓損傷后生殖功能障礙已經成為一個普遍問題[3]。在發達國家如日本脊髓損傷患者中,有50%～60%結婚。

1.3 社會意義 脊髓損傷患者的生殖康復是維護人格完整,家庭幸福非常重要的組成部分,也是他們完全回歸社會的保證。

世界衛生組織在關于生殖健康的論述中指出:生育權利是每個成年人應該享有的基本權利。關注他們的生殖康復問題是社會進步、經濟發展的結果,更是康復醫學發展的結果。原來脊髓損傷患者的生殖問題無法解決。由于現代醫學的發展,輔助生殖技術的提高,為脊髓損傷患者的生殖康復帶來曙光,使他們的生育問題的解決有了可能。

2 生殖的相關問題

2.1 受孕的基本條件 女性產生成熟的卵子;男性提供正常的精子;精卵相遇的通道;正常的子宮內膜;適合的內分泌環境。在一個月經周期中獲得一次妊娠的可能性稱之為受孕力,它是人群生育潛力的定量分析指標,也用來評估不育治療有效性的。正常健康的年輕夫婦為0.20,脊髓損傷患者為0,常規的體外受精胚胎移植技術為 0.3～0.4。

2.2 男子的正常生育能力 必須具備:①具有正常的生殖器官和生理功能;②具有正常的性功能,能將精子輸入女性生殖道;③男子體內不應有使精子產生凝集和制動的抗精子抗體存在等。男子的生殖過程包括以下環節:睪丸產生正常的精子;附睪使精子得到成熟;正常的精子運輸途徑和正常的附屬性腺功能;精子的排放和獲能;適宜的性生活以及精子在女性生殖道內一系列生理活動直至受精。任何原因影響上述一個或幾個環節都將引起男性不育。

3 脊髓損傷對生殖的影響

對于脊髓損傷患者,由于受傷平面以下的運動感覺功能喪失,不能完成有效的性生活,受孕的過程受到影響。尤其是男性患者其生殖過程的幾個重要環節都受到影響,生殖功能障礙主要是由于勃起、射精功能障礙和精子質量的下降造成不育[4]。

3.1 脊髓損傷導致的勃起功能障礙 陰莖勃起包括反射性陰莖勃起和心理性陰莖勃起,反射性陰莖勃起由骶段脊髓和副交感神經系統共同調節,而心理性陰莖勃起是由性交刺激與脊髓交感、副交感中樞相互作用的結果。陰莖勃起有賴于健全的神經反射通路,是脊髓神經共同調節的結果。因此脊髓損傷后可造成傳入或傳出脊髓神經的結構和功能受損導致陰莖勃起功能障礙(ED)[5]。有60%～80%胸腰段脊髓損傷的男性不能勃起[6],近10%的患者存在心理性陰莖勃起功能障礙。勃起功能的保留與損傷的部位和程度有關。在完全性上運動神經元損傷的患者中,93%～95%可出現反射性陰莖勃起,在不完全性上運動神經元損傷患者中,勃起率可達93%～99%。另外,在完全性下運動神經元損傷患者中,反射性陰莖勃起僅為0～12%,在不完全性下運動神經元損傷中,90%的患者保存有勃起功能。

3.2 脊髓損傷導致射精功能障礙 射精包括精子的射出,會陰部肌肉的收縮和膀胱頸關閉等一系列過程。SCI患者射精功能障礙是由于以上過程失調導致的,SCI后能恢復自然射精的患者遠遠少于恢復勃起者[7]。

3.3 脊髓損傷導致的精子質量的下降 具有完成生育能力的男性精子濃度最低要求是2×107/ml,其中至少60%應具有活躍的運動能力。在對190例SCI患者電刺激射精的資料分析中發現,僅 25例(13%)的精子濃度大于 2×107/ml,僅 1例(0.5%)的精子活力大于40%。一項對89例脊髓損傷男性患者與49例神經功能正常的男性回顧性對照研究發現,脊髓損傷患者精子各項參數的水平與神經功能正常的男性相比,活動力僅為23.19%,僅有14.56%的形態正常,41.51%存在生育力[8]。脊髓損傷男性患者的精子質量下降主要表現在:生育力降低、活動力降低、宮頸黏液穿透力降低、精子穿透力降低[9]。許多因素都會影響精子的質量,如損傷水平、精液漿的變化、陰囊溫度升高、睪丸組織異常、藥物等。

3.4 脊髓損傷對女性生殖的影響 脊髓損傷對女性生殖的影響要比對男性生殖的影響小,但是脊髓損傷可造成性生活的困難,影響受孕。加之脊髓損傷患者常用的一些藥物可能會對卵子及精子質量有不利影響,造成胚胎停止發育。如前列腺素抑制藥(如水楊酸類)常被SCI患者用來止痛和抑制異位骨化的形成。精液中的前列腺素濃度很高,抗前列腺素藥物有可能降低精液中前列腺素的濃度而引起不育,它也是孕期用藥的C類藥物。

4 脊髓損傷患者生殖康復的對策

4.1 生殖狀況的評估 每個脊髓損傷患者的損傷情況差異非常大,康復的情況及結局也各不相同。這就注定了對其生育力的影響不同,加之他們組成家庭后的情況差異,在生殖康復過程中的醫療要求就不同,這些諸多因素決定生殖狀況評估的重要性。

評估要涉及社會、經濟、家庭和患者等方面,主要包括:既往受傷的情況、治療的情況、目前的身體狀況、家庭狀況、男女雙方的生殖能力、家庭的經濟狀況及他們預期達到的目的等。根據評估的情況制定有針對性的醫療方案。

4.2 生殖康復的策略

4.2.1 如何得到男方正常的精液是非常重要的問題 主要是從勃起、射精、得到可供生殖的精子幾方面入手。

對勃起障礙目前的治療主要包括物理方式、口服或者注射藥物及手術治療等。如果患者能完成一次完全的勃起,但持續時間較短,可以嘗試使用靜脈壓縮帶[10]。但是如果不能完成,可口服5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑,常用的抑制劑有西地那非、他達拉非、伐地那非等。西地那非是最早應用于治療ED的藥物,低劑量(25 mg)的西地那非即可有效治療脊髓損傷患者的ED[11]。伐地那非不僅可以顯著改善患者的勃起功能障礙,而且可增加患者的自信心[12]。他達拉非是一種長效的口服PDE5抑制劑,治療時間窗為36 h,口服吸收不受食物和酒精的影響。2006年加拿大[13]和韓國[14]分別對2400多例和 120例服用西地那非或他達拉非治療有效患者的觀察中發現,更多患者傾向于選擇他達拉非,其原因之一就是能恢復晨間勃起[15]。此外,顧驤等對5例脊髓損傷截癱患者施行大網膜脊髓圓錐部移植手術后,發現患者可恢復陰莖勃起,其原因可能是進行大網膜脊髓移植后,圓錐獨立反射弧“蘇醒”并恢復運作,從而改善陰莖勃起功能[16]。

對于脊髓損傷導致的射精功能障礙,經過多年的研究,一些方法已經成功地被用于誘導射精,如:陰莖震動刺激法(PVS)、電射精法(EEJ)和外科取精術等。其中 PVS和 EEJ在臨床應用得最為廣泛,PVS是臨床應用的首選,可在家庭中由配偶幫助實施,成功率幾乎達100%。其次是EEJ。PVS適用于是損傷平面在T10～L3以上,并有少量的射精反射弧保留的患者[17]。80%具有完整的射精反射弧(T10以上)的脊髓損傷男性患者可通過PVS完成順行性射精。PVS具有使用簡單,無侵入性,無需麻醉,副作用少,順向射精,所獲精液質量高等優點。在一項研究中PVS還可能對減低患者的肌張力有幫助[18]。PVS所獲得的精子數量和質量(成活率和運動活力)遠較經直腸電刺激為高[19],已被推薦為脊髓損傷男性患者首選的取精方式[20]。EEJ是早在1948年由Horne應用于治療。1975年第一次實現成功懷孕。約有93%的上運動神經元損傷的患者和63%下運動神經元損傷的患者應用EEJ可完成順行射精[21]。另外,許多應用震動刺激不能射精的患者采用電射精法可完成射精[22]。英國的一項研究顯示,EEJ聯合試管受精(invitro fertilization,IVF)有很高的射精成功率[23]。該方法也許可以使包括沒有完整射精反射弧在內的所有類型脊髓損傷患者完成射精。多次的電射精取得的精液質量比單次電射精的質量要好。一項前瞻性隨機對照研究證實,接受多次電射精組的精子濃度及精子活動力總比率和妊娠率均優于單次電射精組[24]。

當EEJ和PVS都失敗時可以考慮外科取精[25]。外科取精術包括經皮附睪精子抽吸術(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)和睪丸精子獲取術(testicular sperm extraction,TESE)等。約86%的脊髓損傷患者的睪丸組織樣本活檢中發現有發育成熟的精子[26],通過睪丸精子獲取術也可取得可供生殖的精子。為了獲得準確的診斷或俘獲精子以供輔助生育技術,往往需要在雙側睪丸幾個任意位置進行多次活檢以尋找精子,這將不可避免地對睪丸造成損傷。最近,以高能多普勒超聲為基礎的睪丸活檢技術可以在7個橫斷面獲得三維圖像以確定精子最可能存在的優先區,以預見最可能的精子發生部位,從而減少對睪丸的損傷。一般有睪丸穿刺抽吸、附睪穿刺抽吸和睪丸活檢3種方法。因經皮附睪抽吸術(PESA)不會纖維化、創傷小、并發癥少、費用低、易被接受,正逐步取代開放式活檢,成為取精方法的最佳選擇。

另外,在精子質量的改善方面已有實驗表明,維生素E可以改善脊髓損傷大鼠精子的功能,增加雄性附屬腺體的重量。希望通過對其潛在機制的研究,也可以將其作為恢復脊髓損傷男性患者精子功能和質量的一種方法[27]。

4.2.2 受孕方式 精液收集后,可由男方用注射器將精液注入女方陰道內授精,或由醫生注入子宮內授精。如經上述體內授精女方仍不懷孕,可取出卵子進行體外授精,再植回女方子宮。宮腔內人工授精(intrauterine insemination,IUI)已經成功應用于懷孕。如果多次的IUD仍不能懷孕,可采用精子卵漿內注射技術(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)[28]。該技術可以彌補精子低活力和低數目的缺陷。已有報道聯合應用TESE與ICSI的例子[29]。

人類輔助生殖技術(assisted reprouductive technology,ART)是近20余年來發展起來的以體外受精胚胎移植為中心的一系列技術方法及理論,是不孕不育治療的重要方法。尤其是近年發展的單精子卵胞漿內注射技術為清除脊髓損傷患者生殖的障礙帶來希望。根據脊髓損傷患者不同的生育情況可采用宮腔內人工授精、單精子卵胞漿內注射完成生育的目的。將先進的科學方法應用于臨床,解決患者的實際要求,真正實現他們的生殖康復是一項有意義且有益于社會的工作。

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