從《傷寒論》到《溫病條辨》看外感病辨治的發展

杜宇瓊 宋乃光 車念聰 譚 勇 耿建國

1 首都醫科大學（北京 100069）

2 北京中醫藥大學（北京 100029）

從《傷寒論》到《溫病條辨》看外感病辨治的發展

杜宇瓊1，2宋乃光2車念聰1譚 勇1耿建國1

《傷寒論》、《溫病條辨》是兩部外感辨治的專著，在外感病的辨治中發揮了不可替代的重要作用。本文通過對《傷寒論》及《溫病條辨》的研究，透過外感病學術研究中最復雜的寒溫問題，探討外感病辨治發展過程中的一些趨勢。

《傷寒論》 《溫病條辨》 外感病

1 首都醫科大學（北京 100069）

2 北京中醫藥大學（北京 100029）

作為現存最早的中醫臨床醫學經典著作之一，漢代張仲景撰用《素問》、《九卷》、《陰陽大論》等，總結漢代以前的方藥臨床實踐經驗，著成《傷寒雜病論》一書。其中《傷寒論》部分詳細論述了六經病證的病因、病機、癥狀、傳變及轉歸，是第一部理、法、方、藥完備的醫學著作，使中醫學臨床診治外感熱病有綱可依、有法可循。隨著外感病辨治的不斷發展，清代吳鞠通仿仲景《傷寒論》體例，采集葉天士《臨證指南醫案》的有關方證，結合自己的臨床經驗，一條一辨、一方一證、方證對應地著成了《溫病條辨》6卷，是一部理、法、方、藥自成體系的溫病學專著，對溫病辨證論治的理論、實踐具有重大的指導意義。

這兩部外感病治療的名著都曾在外感病的辨治中發揮了不可替代的重要作用，為世人所稱道。本文通過對《傷寒論》及《溫病條辨》的一些研究，透過外感病學術研究中最復雜的寒溫問題，探討外感病辨治發展過程中的一些趨勢。

1 外感病病種的不斷增加，提高了病因學說認識水平，是外感病辨治理論發展的源動力

《傷寒論》中所提及的外感病包括傷寒、中風、溫病、痙病、濕病、中暍等，但綜觀全書，以風寒邪氣傷人為主的傷寒、中風病才是仲景論述的主軸。從漢至清，隨著社會的不斷發展，城市人口的逐漸增加，水陸交通的日益發達，社會環境的動蕩及戰亂的頻繁，熱性病流行的機會和種類均有增加，而社會經濟文化的進步也促使人們對外感病產生更深遠、更廣泛的認識。隨著中醫醫療實踐的逐步豐富，臨床經驗不斷的積累，人們對外感熱性病的認識也逐步提高。至清代，吳鞠通提出“蓋仲景當日著書，原為傷寒而設，并未遍著外感，其論溫、論暑、論濕，偶一及之也”。所以他注重分辨各種溫熱病的特異性，將外感熱病分為風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧9種。

近年來，SARS、禽流感、甲型流感等外感病新病種呈現不斷增加的趨勢，中醫學對外感病辨治的臨床經驗也處于積累豐富過程中，這些都成為外感病辨治理論發展的重要動力。

2 三焦辨證，立足《內經》，補六經辨證之不足，使外感病分證更加全面

《傷寒論》以人體正氣為外感病發生和傳變的依據，發展了《素問·熱論》的六經辨證學說。根據六經與臟腑、氣血津液、陰陽、四肢百骸的聯系與相互影響，分析外感熱病演變過程、正邪相爭、病勢進退、臨床表現、證候特色、病變部位、寒熱趨向等特點，將外感病歸納為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六病。六經病各有提綱一條，提綱所揭示的證候，主要反映人體正氣及體質方面的情況。

《溫病條辨》則以病邪為外感病發生發展變化的主導因素。沿用了《內經》、《難經》的三焦之名，其分證方法圍繞病邪而展開。其三焦的概念既包括了臟腑的含義，也包括了疾病淺深層次和傳變次序的含義，即“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆傳，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”。

綜上所述，六經及三焦辨證方法，都是繼承《內經》中的基本理論，各自通過臨床實踐，逐步發揮建立起來的一套指導熱性病的辨證綱領，且各有獨到之處，所以吳鞠通認為“三焦”與張仲景“六經”有“一縱一橫”之妙。“《傷寒論》六經由表入里，由淺入深，須橫看。本論論三焦由上及下，亦由淺入深，須豎看”，“學者誠能合二書而細心體會，自無難識之證”。因此，吳鞠通稱《溫病條辨》為“羽翼傷寒”之作，實為“補《傷寒論》之不足，非為自立門戶，以逞己功也”。

基于這一觀點，從清代至今，醫家主張將傷寒與溫病統一起來，或主張以傷寒病六經辨證統一溫病的辨證方法[1]，或主張以溫病的衛氣營血辨證和三焦辨證統一傷寒病的六經辨證[2]，或主張拋棄寒溫已有的辨證方法，另立綱領，如以八綱辨證統寒溫[3]，或以現代醫學疾病分期法統寒溫[4，5]。但時至今日，尚沒有公認的比較符合臨床實際，且執簡馭繁、高度統一的熱性病辨證綱領。

3 治療立足祛邪，強調養陰，使外感病治法更加完備

張仲景在《傷寒論》中認為，寒邪傷陽是傷寒的基本矛盾。所以仲景治療傷寒，使用汗法時固守“發表不遠熱，攻里不遠寒”的原則，以辛溫苦寒直折其邪;使用下法時，強調“下不厭遲”，“必待寒邪化熱，熱結在里，始用承氣”，防下之過早而傷陽更甚。其治療均服從于傷寒傷陽的基本矛盾。

《溫病條辨》則根據《內經》“冬不藏精，春必病溫”的理論，在治療溫病時卻極為重視溫熱傷陰的基本矛盾。提出“在上焦以清邪為主，清邪之后，必繼以存陰”，在“辛涼平劑”銀翹散中選用蘆根既清熱又生津，以期達到“預護其虛，純然清肅上焦不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能”作用;其于下法，強調“下不厭早”，必急去其熱，才能顧護其陰，故溫病學家有“留得一分津液，保得一分生機”之說。

同為外感病，其治療原則卻大相徑庭，可見“寒溫統一”絕不能簡單地進行加法或減法。必當在繼承中深究其因，探索其源，結合現代實驗手段和方法，在外感病辨證的新高度有所突破和創新，從而形成新理論，才能經得起臨床實踐的檢驗。

4 掌握原則，對經方加減化裁，使臨床用方更加靈活、實際

《傷寒論》方劑組方嚴謹，療效確切，被譽為“眾方之祖”。更重要的是，《傷寒論》中處處滲透的“方從法出”、 “法隨證立”、“辨證論治”、“異病同治”的辨治精神為后世外感病的臨床提供了寶貴的指導原則。所以吳鞠通在《溫病條辨》中直接采納《傷寒論》原方30余首，多以傷寒諸經熱化證的用藥為主，約占《傷寒論》全書112方的三分之一，如桂枝湯、白虎加人參湯、麻杏甘石湯、黃連阿膠湯、梔子豉湯、茵陳蒿湯等等。

但該書絕不僅限于《傷寒論》原方，在臨證之時，吳氏常根據病機靈活變通應用，化裁方達60余首，占《溫病條辨》全書的三分之一。如吳鞠通以承氣為基礎方，根據病證靈活變化加減化裁，創制了多首通下逐邪方劑。如治療腑實正虛者，攻下當配合扶正，故創新加黃龍湯;腑實而兼肺氣不降者，攻下當配合宣肺，創宣白承氣湯;如腑實而兼熱蘊小腸者，攻下配合清泄腸腑之火熱，創導赤承氣湯;如腑實而兼邪閉心包者，攻下當配合開竅，創牛黃承氣湯等;并根據《傷寒論》潤下法，創制了增液承氣湯，主治腸腑熱結而陰液虧虛證。

其余諸多新法新方則是后世醫家（包括傷寒學家）在臨床實踐中總結提煉形成的。吳鞠通吸納了歷代醫家治溫經驗和方藥，經過整理納入《條辨》的理論體系之中的。所以，溫病學的治法方藥不是溫病學家獨自創造的，而是以《傷寒論》為基礎，總結歷代醫家經驗形成的，是對《傷寒論》的發展和補充，是歷史和學術發展的必然產物。

從寒到溫，從六經辨證到三焦辨證，無論是張仲景，還是吳鞠通都在尋找符合臨床需求的外感熱病學辨證綱領。我們相信，隨著科學的發展，各種外感病的病原體發現的增多，中醫學對外感病辨治的臨床經驗也必將越來越豐富;而現代實驗手段、微觀方法探討外感病的辨證也不斷完善，產生了許多新的學說。我們相信，憑藉傳統的實踐經驗，在吸收現代理論知識的基礎上，新的中醫外感理論，必將突破傷寒、溫病、六經、三焦、衛氣營血辨證體系，在新的層次更有效地指導外感病的辨治。

[1]裘沛然.傷寒溫病一體論[J].上海中醫藥雜志，1982,1:2.

[2]姜建國.論六經辨證與寒溫統一 [J].山東中醫藥大學學報,2000,24（1）:10.

[3]萬友生.寒溫統一論[M].上海：上海科技學術出版社，1988:41.

[4]上海中醫學院，編.辨證施治[M].北京：人民衛生出版社，1972:181～188.

[5]劉蘭林.外感熱病三維辨證的構建基礎與完善 [J].安徽中醫學院學報,2005,24（3）：1.

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1004－745X（2010）01－0109－02

2009－06－25）