1例系統性紅斑狼瘡合并多臟器功能障礙的護理

卓周平

浙江省諸暨市第二人民醫院（諸暨 311811）

1例系統性紅斑狼瘡合并多臟器功能障礙的護理

卓周平

目的 探討系統性紅斑狼瘡（SLE）合并多臟器功能障礙的治療護理。方法 選取我院收治了SLE合并多臟器功能障礙的患者1例，采用連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）和血漿置換（TPE）等綜合治療措施，針對多系統廣泛出血的相應護理措施，積極的心理護理和健康教育。結果該患者好轉出院，未發生相應的護理并發癥。結論采用連續性CVVHDF和TPE等綜合治療措施，嚴密的護理措施以及積極的心理護理和健康教育，可使SLE瘡獲得良好療效。

系統性紅斑狼瘡 多臟器功能障礙 護理

浙江省諸暨市第二人民醫院（諸暨 311811）

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種多發于青年女性且累及多臟器的自身免疫性炎癥性結締組織病。我院收治了SLE合并腦出血的患者1例，術后相繼出現腎功能衰竭、胃腸功能衰竭和嚴重的凝血功能障礙，采用連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）和血漿置換（TPE）等綜合治療措施而搶救成功。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患某，女性，37歲。因突發頭痛，嘔吐后意識不清2h入院，原有SLE和高血壓病史10余年，伴慢性腎功能不全。查體：昏迷，雙側瞳孔對稱，大小0.2cm，對光反射遲鈍，GCS評分6分，四肢肌張力增高，雙側巴氏征陽性。頭顱CT：右側基底節血腫，破入腦室。急診行開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術。術后機械通氣5d，改氣管切開內溫濕化吸氧，氣道內持續吸出血性痰液，同時因出現消化道出血，改鼻飼流質為禁食，予胃腸減壓，凝血酶、去甲腎上腺素鼻飼等對癥處理。4月7日腎功能：尿素氮47.1mmol/L,肌酐778umol/L，行床邊行CVVHDF。4月15日，氣道滲血增多，吸引出大量血性液體，消化道、皮膚黏膜出血明顯。凝血譜示凝血酶原時間、凝血酶時間、部分凝血活酶時間均＞120s，D-二聚體陽性。予血漿、血細胞、凝血酶原復合物輸注，癥狀無明顯改善。4月17日行血漿置換1次，靜脈輸注丙種球蛋白及甲基強地松龍。4月20日出血傾向改善，氣道出血減少，消化道出血停止，凝血譜正常，意識逐漸轉清。4月25日拔除氣管套管。5月18日好轉出院。

2 護理

2.1 CVVHDF護理 采用CVVHDF能迅速降低體內的代謝物質，清除體內過多液體，炎癥介質及其他有害物質等，具有對血流動力學影響小，使機體內環境處于穩定狀態的特點，特別適用于多臟器功能衰竭患者和透析機解決不了的腎功能衰竭的危重患者[1]。治療中采用經皮穿刺右股靜脈，留置單針雙腔導管，建立血管通路。因該患者出血傾向嚴重，采用無肝素透析，用生理鹽水預沖血濾管道及濾器，置換液和透析液輸入速度為1～2.5L/h，血流量 100～180mL/min，每日超濾量 1000～1100mL。多功能監護儀持續監測心率、血壓、呼吸、SPO2，每小時測中心靜脈壓及尿量，記錄每小時出入量并保持平衡。CVVHDF開始后第1、2小時，以后每4小時檢測血氣分析、電解質、凝血譜及腎功能、血糖的變化，發現異常及時處理。嚴密觀察濾器使用情況，注意血濾器及血液管路內有無凝血。若無其他原因出現濾過效果不佳，濾出液減少或腎功能指標增高，應及時更換濾器。嚴格無菌操作，保持留置導管的通暢和密封。治療期間右下肢制動，觀察下肢血供等。經CVVHDF治療后，患者肌酐、尿素氮較治療前明顯下降，氮質血癥得以明顯改善，為最終治愈創造了條件。治療期間，未發生凝血、導管感染及心力衰竭等并發癥。

2.2 TPE護理 系統性紅斑狼瘡的多系統損害與患者自身大量抗體的產生有關[2]。國外于上世紀80年代后期通過前瞻性臨床對照實驗證實，TPE治療可以進一步提高SLE的治療效果及預后[3]。TPE可以有效清除SLE患者血漿中的抗原、抗體、抗原抗體復合物及細胞因子等[4]，迅速有效緩解病情。我們采用雙重膜濾過法，用生理鹽水預沖血濾管道，待血流量達到100mL/min時開始置換，置換液為新鮮冰凍血漿3000mL，置換過程嚴密觀察置換液出入是否平衡，保持循環血量穩定。持續觀察患者意識、面色，皮膚有無瘙癢、蕁麻疹等過敏反應，測心率、血壓、呼吸、SPO2，每小時記錄1次。如出現寒戰、高熱、呼吸困難、四肢發冷、血壓下降等嚴重過敏性休克癥狀時，應暫停TPE治療，積極予抗過敏治療。因臨床血漿來源困難，該患者僅進行1次TPE治療，治療過程順利，無過敏及其他不良反應發生。

2.3 出血護理 （1）腦出血的護理：絕對臥床休息，每小時觀察意識、瞳孔、生命體征1次，同時觀察四肢活動情況。保持硬膜外引流管和血腫腔引流管通暢，記錄引流液的量、性狀。嚴格控制血壓，隨患者血壓調節血管活性藥物。（2）呼吸道出血的護理：保持呼吸道通暢，觀察呼吸節律，頻率及SPO2，每4小時聽診肺部1次，觀察并記錄呼吸道分泌物顏色、性狀、量。氣道吸引動作盡量輕柔，避免過多的呼吸道刺激，遵醫囑使用止血藥物。活動期出血停止后，每小時予翻身、拍背2次，使小氣道內陳舊性血液得以排出，減少肺不張的發生。該患者氣道出血逐漸停止，SPO2＞96%，未發生窒息。（3）消化道出血的護理：密切觀察并記錄胃引流及大便的量、形狀、顏色，觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等消化道癥狀，保持胃腸減壓管通暢，每日進行胃液及大便隱血檢查，每小時遵醫囑予冰鹽水加凝血酶、冰鹽水加去甲腎上腺素鼻飼8次。腹瀉次數多時，每次排便后用溫水洗凈皮膚并揩干，保持肛周皮膚清潔干燥。出血停止后，逐漸予清淡、易消化、適量優質蛋白的流質、半流質，避免刺激性食物攝入。（4）皮膚黏膜出血的護理：該患者皮膚黏膜狼瘡性表現不明顯，皮膚黏膜主要表現為凝血功能障礙引起的出血，皮膚多發性瘀斑，穿刺部位出血、滲血。應保持皮膚清潔干燥，床單、患者衣物整潔平整，各種操作盡量輕柔，各種穿刺盡量集中，穿刺及注射部位拔針后用力按壓5～10min，以避免或減少皮下出血。腎功能改善后，拔除留置的單針雙腔導管，加壓15～30min,并用彈力繃帶加壓包扎8h，觀察皮膚瘀斑的部位、面積變化。口腔黏膜多發潰瘍、出血，口腔護理每日3次，動作輕柔，保持口腔清潔，病情允許，鼓勵患者經口進食。

2.4 心理護理 該患者入院時昏迷，隨著意識狀態的逐漸好轉，護理人員針對不同的意識狀態，給予相應的心理指導和健康宣教。向患者詳細介紹治療的過程及不良反應，病情好轉時給予充分的信息支持和鼓勵，動員家屬積極配合，以增強患者信心，使患者能順利完成治療。

2.5 出院指導 向患者及家屬說明飲食的種類，該患者并發高血壓和腎功能不全，應攝入低鹽、低脂、適量優質蛋白飲食，近期以易消化飲食為主，避免刺激性食物和暴飲暴食。指導患者按時服用降血壓藥物，詳細指導患者及家屬糖皮質激素的服用方法。注意休息，避免勞累，加強患側肢體的功能鍛煉。避免強光刺激，減少各種損傷，注意有無各種出血傾向，如血尿、牙齦出血、黑便等，囑患者門診定期復查。

[1]張賀瓊，立旭茹，陳瑩，等.CVVHDF治療多臟器功能不全患者的觀察與護理[J].國際醫藥衛生導報，2004，10（24）：87～88.

[2]劉冬研，李航.血漿置換在危重癥疾病治療中的應用進展[J].國際移植與血液凈化雜志，2006，4（1）：1 ～4.

[3]Zielinski C,Muller C,Smolen J.Use of plasmapheresis in the rapy of systemic lupus erythematosus a controlled study[J].Acta Med Austriaca，1998,15（5）：155 ～158.

[4]林惠鳳.實用血液凈化護理 [M].上海：上海科學技術出版社，2005：149.

R473.5

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1004-745X（2010）01-0164-02

2009-04-20）