高血壓腦出血并發肺部感染50例臨床分析

李慶偉 郭 嫻 范波勝

河南焦作煤業集團中央醫院 焦作 454150

高血壓腦出血以發病率高、致殘率高和病死率高為特征，肺部感染是高血壓腦出血患者常見并發癥，嚴重影響患者預后。現將我院2008年以來收治的50例高血壓腦出血并發肺部感染患者分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008－01～2010－08在我院神經內科住院的急性腦出血患者167例，并發肺部感染50例，發生率29.9%；男37例，女13例；年齡32～87歲，平均63.5歲。均有高血壓病史1～40 a，均經腦CT檢查證實為腦出血；其中基底節出血28例，丘腦12例，腦葉出血10例；血腫量按多田氏公式計算5～40 mL，平均20 mL。

1.2 診斷標準 發病前均無肺部感染表現，符合醫院獲得性肺部感染診斷標準［1］：入院后出現下述5項中至少3項：（1）出現咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等呼吸系統癥狀者；（2）雙肺可聞及干、濕性口羅音，呼吸音減弱和（或）不同程度肺實變體征；（3）體溫升高≥37.5℃伴血白細胞計數≥10×109個／L；（4）X線胸片及肺部CT呈炎性改變；（5）痰培養有致病菌生長。

1.3 病原學檢測及結果 對排痰者進行痰液培養2～3次，清晨漱口后取深部痰液置消毒試管中立即送檢，結果顯示大腸桿菌20例，變形桿菌12例，金黃色葡萄球菌11例，綠膿桿菌7例，真菌感染3例；其中同時和先后培養到2種細菌者3例，真菌感染8例。

1.4 治療及轉歸 在積極治療腦出血的同時，給予抗生素治療肺部感染，并依據細菌藥敏結果調整抗生素種類，合并真菌感染者給予抗真菌治療，并加強對癥及支持治療。行氣管切開9例，并加強護理如霧化吸入、翻身叩背、口腔、呼吸道等護理。治療結果：治愈45例，死亡3例，自動出院2例（經隨訪證實均死亡）。

2 討論

腦卒中并發的肺部感染稱為腦卒中相關性肺炎，本組急性腦卒中患者并發肺部感染的發生率高達29.9%，高于衛生部規定的院內感染率不超過10%的標準。關于腦出血并發肺部感染的機制一般認為有多種因素造成：（1）腦出血急性期腦水腫影響下丘腦功能，使內臟自主神經功能紊亂，致肺動脈高壓，肺毛細血管受損，產生肺水腫和肺淤血，肺內分泌物淤積，細菌繁殖引起肺部感染發生。（2）腦出血患者合并意識障礙導致咳嗽反射、吞咽反射均減弱或消失，排痰不利，痰液蓄積，極易發生墜積性肺炎及吸入性肺炎。（3）侵襲性操作為醫源性原因，如護士在吸痰時將口鼻腔的病原菌直接帶入氣管內，以及醫院內的交叉感染進一步增加了肺部感染的機會。（4）其他原因：大劑量脫水劑如甘露醇、呋噻米使用，造成機體脫水，呼吸道干燥，纖毛運動減弱，排痰困難，造成部分無法排出的痰淤積于肺底，形成痰栓，阻塞下呼吸道，引起肺部感染。上述原因造成肺部感染，從而不同程度影響了肺臟的功能，更加重了腦缺氧，造成病情惡化［2］。本組肺部感染致病菌大多為大腸桿菌、變形桿菌等，推測與下列因素有關：（1）此類病人大多伴有嘔吐，胃內容物極易誤吸入氣管。（2）此類病人伴有大便失禁，大便及換洗墊子消毒處理不嚴是又一個重要因素。

早期診斷，積極防治肺部感染，是降低病死率的重要環節：（1）合理及時應用抗菌藥物是防治腦出血并發肺部感染的關鍵措施之一。當病人出現肺部感染時，應及時做痰培養和藥物敏感試驗，本組發現肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，故筆者認為可先選用對革蘭陰性菌敏感的廣譜抗生素，待培養出致病菌后，根據藥物敏感試驗選用抗生素，同時應警惕真菌感染，應及時調整抗生素、使用抗真菌藥物治療。（2）昏迷患者，特別對于那些出血靠近中線結構的患者，應加強護理，定時翻身和拍背，當病人呼吸困難，氣管內分泌物增多而排出不暢時，應及時行氣管切開術，便于及時清除呼吸道分泌物，保證有效氣體交換量和氧氣供應。本組行氣管切開9例，取得較好治療效果。（3）對意識障礙及不能進食的患者應給予鼻飼流質，4～6次／d，200 mL／次，溫度38℃～42℃，20～30 min內注完，避免過多過快導致嘔吐；每次鼻飼時，應確保胃管在胃內，并盡可能抬高床頭30°至鼻飼完畢后30 min～2 h，防止食物逆流，長期鼻飼者應定期更換胃管。（4）各種侵襲性操作應嚴格遵守無菌原則，避免粗糙操作，（5）注意加強營養支持治療，提高機體抵抗力。

最終，本組患者通過積極治療腦出血、合理使用抗生素、科學護理、加強營養支持治療、減少侵入性操作等措施，治療有效率達90.0%，療效滿意。

［1］中華醫學會 .醫院獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，22：202.

［2］徐顯貴，石軍峰，凌云 .腦出血合并肺部感染56例報告［J］.河南實用神經疾病雜志，2003，6（6）：53－54.