高血壓腦出血術后再出血的原因及防范

韓占勝 莊 震 楊紅剛 楊恒陽 孫 爽 杜 恒 郭 桓 于 杰

河南新野縣人民醫院腦外科 新野 473500

高血壓腦出血是嚴重危害中老年人健康的常見急癥，手術病死率15.1%～22.3%［1］，術后再出血使病死率和致殘率明顯升高。本文就我科2004～2009年收治的450例高血壓腦出血經開顱術后再出血46例病人進行分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我科2004～2009年收治經CT證實的高血壓腦出血患者450例，其中再出血46例，男30例，女16例；年齡42～73歲，平均（63.2±8.64）歲，首次出血量30～50 mL 10例，＞50～80 mL 21例，＞80 mL 15例；出血部位：基底節32例，丘腦8例，皮層下6例；意識狀況：嗜睡11例，淺昏迷28例，深昏迷7例；術前瞳孔一側散大16例，雙側散大2例；錐體束征單側陽性32例，雙側陽性5例。

1.2 再出血標準 術后病人意識狀況惡化，偏癱癥狀加劇，瞳孔散大，減壓窗壓力增加，CT示原血腫腔內出血。

2 結果

2.1 治療結果 本組手術42例，保守治療4例；死亡16例，痊愈4例，輕殘8例，中殘7例，重殘9例，植物生存2例。

2.2 再出血時間及原因 術后6 h內再出血28例，6～24 h 10例，＞24～72 h 6例，＞72 h 2例。再出血與首次手術時間；發病6 h內手術30例，6～24 h 8例，＞24～72 h 6例，＞72 h 2例。再出血原因：術中麻醉淺病人蘇醒時躁動18例；術后血壓過高36例，血小板減少、凝血時間延長8例；術中暴露不充分、止血困難殘腔壓迫止血10例；術后體位護理不當1例；排便用力造成1例。

3 討論

本組術后意識惡化或意識好轉后惡化22例，術后意識未見好轉16例，術后持續昏迷8例，偏癱加重35例，減壓區壓力增高46例，新出現瞳孔散大8例。說明減壓區壓力增加，新的體征出現，原有體征的加劇和意識狀況的惡化為再出血的具體表現。資料研究發現再出血時間以24 h內最常見，本組38例發生在24 h內，1周內再出血均可發生，因此對病人至少1周的嚴密監控是及時發現再出血的基本要求，術后進行CT檢查是確診再出血的最好方法。

再出血均為血腫殘腔的出血，再出血與第一次手術時間密切相關，發病6 h內手術再出血30例，6～24 h 8例，＞24～72 h 6例，＞72 h 2例。可見超早期手術雖然能減輕神經功能的損害，但增加了術后再出血的風險，因此我們認為手術應選擇在6～24 h較安全，與文獻報道［2］相似。

高血壓腦出血術后血壓增高為再出血的主要原因，本組36例。血壓升高與下列因素密切相關：（1）藥物控制血壓不佳；（2）術中麻醉淺，麻醉蘇醒后躁動，本組18例；（3）呼吸道不暢或行氣管切開時患者劇烈嗆咳，頭劇烈擺動以及抽痰刺激，本組行氣管切開10例；（4）術后患者意識好轉過程中踩動；（5）便秘排便困難均可致血壓升高。有學者認為高舒張壓是引起高血壓術后再出血的主要危險因素［3］。本組術后持續舒張壓＞90 mmHg者30例。

手術操作不熟練動作粗暴牽拉血腫腔用力過大，清除血腫時吸引力或范圍過大都可致新的出血，對于位置深的血腫手術野暴露不充分，止血困難，未能對責任血管牢固的電凝止血僅靠填塞壓迫止血，本組10例，可見手術技巧的掌握程度與再出血密切相關。

腦組織是含促凝血因子（促凝血酶激酶）最高的組織［4］，當腦出血時，再釋放這種因子入血循環，啟動凝血和纖溶作用，引起局部消耗性凝血障礙加之高血壓腦出血多見老年人其血管彈性和凝血機制較差更易造成血腫腔或手術通道出血。本組術前檢查血小板減少，凝血時間延長8例。

預防措施：（1）選擇正確的手術時機，減少超早期手術；（2）術中術后良好的血壓控制；（3）規范手術操作；（4）良好的麻醉效果；（5）凝血障礙的對癥處理；（6）保持呼吸道的暢通，必要時實施氣管切開；（7）術后翻身拍背時動作要輕柔，保持大便暢通，防止情緒激動均可減少高血壓腦出血術后的再出血風險。

高血壓腦出血術后再出血病死率明顯增高，本組病死率為34.8%。針對高血壓腦出血術后再出血的各種原因進行針對性的預防有助于減少再出血的發生，一旦發生，早期手術干預是減少死亡率和致殘率的關健。

［1］王忠誠主編 .腦血管病及其外科治療［M］.北京：北京出版社，1994：67.

［2］高偉，薛少華，葉潔晶，等.42例高血壓腦出血術后再出血原因及處理［J］.福建醫藥雜志，2007，4：58－59.

［3］高曉蘭，胡長海，楊卿，等 .高血壓性腦出血再發生的危險因素［J］.中華神經外科雜志，1999，15（3）：154－155.

［4］湯炳洪，覃宗明，楊明彬 .高血壓腦出血術后再出血18例臨床分析［J］.四川醫學，2009，30（3）：357－359.