去額顳部骨瓣減壓治療重型顱腦損傷33例臨床觀察

龐采明

廣西博白縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 博白 537600

我科2009－01～2010－04收治重型顱腦損傷病人33例，施行去額顳部骨瓣減壓術(shù)救治，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 入院時(shí)GCS評(píng)分3～7分，頭顱CT檢查示以一側(cè)額顳葉或額顳葉病灶為主要表現(xiàn)者。

1.2 一般資料 本組男24例，女9例；年齡19～72歲，平均43歲。車禍傷25例，高處墜落傷5例，摔傷2例，斗毆傷1傷。閉合性顱腦損傷31例，開放性顱腦損傷2例。受傷至入院時(shí)間1～7h，平均3.4 h。

1.3 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)淺昏迷7例，中昏迷19例，深昏迷7例。一側(cè)瞳孔散大19例，雙側(cè)瞳孔散大6例，雙側(cè)瞳孔縮小5例，雙側(cè)瞳孔大小正常3例。入院時(shí)GCS評(píng)分：7分9例，6分6例，5分4例，4分6例，3分8例。合并胸部損傷4例，合并四肢骨折2例。

1.4 影像學(xué)檢查 入院時(shí)頭顱CT檢查，一側(cè)額葉腦挫裂傷8例，一側(cè)顳葉腦挫裂傷5例，一側(cè)額顳葉腦挫裂傷16例，雙側(cè)額和（或）顳葉腦挫裂傷，但以一側(cè)為主4例。

1.5 手術(shù)治療 手術(shù)切口開始于顴弓上方耳屏前1 cm，于耳廓上方至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部矢狀線發(fā)際下。骨瓣切除范圍：向下達(dá)顱中窩底，并咬除蝶骨嵴外側(cè)部分；向前跨過額角，距矢狀線1～2 cm，并靠近顱前窩底；向上為經(jīng)矢狀線和發(fā)際交點(diǎn)與耳眥線平行線；向后為兩外耳道連線。減壓骨窗：（12～14）cm×（8～10）cm。分步驟切開硬腦膜處理：先切開額部、顳部硬腦膜，分別處理局部血腫或壞死腦組織病灶，然后將額顳部硬腦膜切口連接，全部切開，再進(jìn)一步處理外側(cè)裂等病灶，徹底止血，行硬腦膜減張縫合。

2 結(jié)果

出院時(shí)根據(jù)GOS評(píng)分，恢復(fù)良好12例（36.4%），中殘6例（18.2%），重殘4例（12.1%），植物生存狀態(tài)3例（9.1%），死亡8例（24.2%）。

3 討論

顱腦損傷造成的顱內(nèi)出血、腦挫裂傷、腦水腫等均可升高顱內(nèi)壓。顱內(nèi)三種內(nèi)容物在顱內(nèi)容積代償過程中作用不同，腦組織在顱腦損傷時(shí)基本沒有代償能力，甚至降低顱內(nèi)容積的代償能力。顱內(nèi)血容量在顱內(nèi)壓升高時(shí)，腦血流量減少，靜脈系統(tǒng)血液因受擠壓排出顱內(nèi)增加，顱內(nèi)壓有所下降，但加重腦組織缺血、缺氧，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。此時(shí)，腦脊液的代償起主要作用，顱內(nèi)壓升高時(shí)，腦脊液回吸收量增加，因腦血流量減少，腦脊液生成減少，緩解顱內(nèi)高壓。不過，這種代償是有限度的，隨著病情發(fā)展，腦干和患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位，腦干、環(huán)池逐漸受壓，甚至閉塞，腦脊液循環(huán)通路逐步受阻，甚至中央導(dǎo)水管閉塞。如出現(xiàn)占位效應(yīng)明顯，特別是環(huán)池、鞍上池、四疊體池等受壓跡象時(shí)，需施行手術(shù)治療。自從美國(guó)著名顱腦損傷專家Becker教授等主張采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷以來，已在國(guó)內(nèi)、外得到了廣泛的應(yīng)用。

大骨瓣減壓術(shù)后患者顱骨缺損，早期顱腔容積增加，緩沖空間增多，可使顱內(nèi)高壓緩解。但隨著顱內(nèi)高壓的逐漸得到控制，大氣壓對(duì)顱骨缺損區(qū)和站立時(shí)重力引力的作用，使腦組織向下向內(nèi)移動(dòng)，造成局部塌陷，將腦脊液擠出顱腔致顱內(nèi)壓下降，站立行走時(shí)更明顯，而臥位、患側(cè)側(cè)臥位時(shí)局部隆起，這樣就處于塌陷、膨起的不穩(wěn)定狀態(tài)中，腦組織、腦脊液、腦血流不斷因之變化，而且骨瓣越大，這種變化就越明顯，嚴(yán)重妨礙腦功能的恢復(fù)。如減壓窗過大、過于靠后、靠上還可造成術(shù)后腦組織因重力作用騎跨于頂枕顳部骨窗緣上造成卡壓、嵌頓，labbe靜脈扭曲、牽拉、受壓、移位、管腔變形等，易致大面積腦組織缺血、缺氧，形成大面積腦組織軟化、腦積水、腦室穿通畸形等，嚴(yán)重?fù)p害腦功能。

本組手術(shù)特點(diǎn)：（1）減壓骨窗范圍相對(duì)明確：向下達(dá)顱中窩底；向前距矢狀線1～2 cm，并靠近前顱窩底；向上為矢狀線與發(fā)際交點(diǎn)和耳眥線之平行線；向后兩外耳道連線。避免了過去的大骨瓣范圍比較模糊的說法。（2）減壓骨瓣相對(duì)美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)為小，后者主要是向后、向上偏大，（3）強(qiáng)調(diào)四點(diǎn)：向下達(dá)顱中窩底，并咬除蝶骨嵴外側(cè)部分；向前跨過額角，距矢狀線1～2 cm，并靠近前顱窩底；不強(qiáng)調(diào)向上及向后；分步切開硬腦膜處理，防止減壓過快，出現(xiàn)急性腦膨出［1］。需要說明的是，本組手術(shù)切除骨瓣范圍，是指在大多數(shù)情況下，并非任何情況皆適用，當(dāng)手術(shù)病灶需要或未能達(dá)到減壓目的時(shí)，可因之作出向后向上的適當(dāng)調(diào)整。本組未出現(xiàn)此種情況。但絕不是減壓骨瓣越大，預(yù)后越好。美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)是目前公認(rèn)的術(shù)式，但仍有人認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)雖然能夠取得短期效果，但不能改善病人長(zhǎng)期預(yù)后［2］。

本組手術(shù)吸取了大骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又著重避免其創(chuàng)傷大，減壓骨瓣過大，術(shù)中減壓過快，易出現(xiàn)急性腦膨出，腦組織缺血、缺氧程度重，術(shù)后顱腔內(nèi)容物更加不穩(wěn)定，后期容易出現(xiàn)腦積水、腦室穿通畸形、腦軟化、癲癇，二期顱骨修補(bǔ)困難，后續(xù)治療費(fèi)用較高等缺點(diǎn)。本組病死率24.2%，與趙壁等［3］報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷病死率25%接近。

有人認(rèn)為［4］減壓區(qū)越靠近矢狀竇，因腦組織移位導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙越明顯，可能與矢狀竇靜脈回流和矢狀竇旁蛛網(wǎng)膜顆粒的腦脊液吸收障礙有關(guān)。但只要術(shù)中向前骨窗緣距矢狀線1～2 cm，將硬腦膜懸吊處理好，保持其原來解剖結(jié)構(gòu)，可以避免其發(fā)生，不會(huì)因術(shù)后腦組織移位而受影響。

盡管采用大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者得到了廣泛的認(rèn)可，但仍然有較多問題需要進(jìn)一步探導(dǎo)，如雙側(cè)平衡去骨瓣、活動(dòng)骨瓣、漂浮骨瓣、大骨瓣的最佳范圍等，如何取得療效更好，需要廣大神經(jīng)外科工作者作出更大努力。

［1］杜浩，徐國(guó)政，秦尚振 .特重型顱腦損傷患者術(shù)中急性腦膨出的預(yù)防方法探導(dǎo)［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13（4）：217－219.

［2］Munch E，Hor n P，Schurer L，et al.Management of serere trau matic injury by deco mpressive craniect o my［J］.Neur osurgy，2000，47（2）：315－323.

［3］趙壁，陸顯禎，蘇松 .等 .標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷48例臨床分析［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13（10）：621－622.

［4］陳國(guó)昌，王誠(chéng) .顱骨修補(bǔ)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（12）：765－767.