郭劍華主任醫師應用經方治療筋傷疾病舉隅

劉渝松

郭劍華主任中醫師是全國第3批、第4批老中醫藥專家學術經驗繼承導師，出生于中醫世家，熟讀經典，善用經方療疾。筆者有幸成為全國第4批老中醫藥專家學術經驗繼承人，師從郭師，每見其用經方治療筋傷疾病，方中藥味少而每起沉疴，深受啟迪。現將臨床驗案整理如下。

1 桂枝加葛根湯

張某，女性，39歲，行政辦公人員。因“反復頸項強痛伴頭暈3年，加重3d”于2009年10月28日就診。患者于3年前開始出現頸項強痛不適，伴輕微頭暈及后枕部酸脹痛，每因久坐伏案勞累或受涼后癥狀加重，近半年癥狀反復發作，并伴有雙肩胛部酸脹痛，以及頭暈、頭痛癥狀。3d前患者又因受涼而致頸項強痛及頭暈、頭痛癥狀加重，伴見出汗、惡風、行走不穩等癥狀。頸椎CT檢查示:頸3/4、頸4/5椎間盤突出，頸椎退行性變。查體:一般情況可，頸項部肌肉較緊張，轉動欠靈活，頸3-7椎兩側壓痛，尤以頸3-4、4-5椎棘突及棘間隙兩側壓痛為明顯，未引出明顯放射痛，雙側肩胛骨內側緣壓痛，雙側肩胛崗上、下窩處壓痛，雙上肢無明顯壓痛，叩頂試驗(+)，旋頸試驗(+)，臂叢神經牽拉試驗(-)，舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。中醫診斷為項痹(寒客筋脈、腦海失養);西醫診斷為頸椎病(混合型)。郭師予桂枝加葛根湯加減，以解肌祛風、養血通絡。藥用葛根20g，桂枝10g，白芍15g，甘草10g，生姜10g，大棗10枚，羌活12g，當歸15g，川芎10g。3劑，水煎取汁分3次溫服，每日1劑。服3劑后患者復診，訴頸項強痛、頭痛、汗出、惡風等癥狀消失，仍感輕微頭暈，余未感不適，診其舌淡紅，苔薄白，脈細澀。郭師在上方的基礎上去生姜、大棗，加狗脊12g，茯苓12g，黨參15g，白術 15g。5劑，每日1劑以善后。

按:《傷寒論》曰:“太陽病項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”該方是仲景為風寒之邪客于太陽經輸所設。本例患者久坐伏案而致頸部勞損，加之受涼而發病。勞損是本，寒凝太陽經脈是標，急則治其標。郭師采用桂枝加葛根湯，以桂枝湯解肌發表，調和營衛，方中重用葛根，能升達陽明津液，滋津潤燥，緩解經脈的拘急，解除頸項強痛及頭暈癥狀。藥理研究證實，葛根含有葛根黃酮苷，酮苷有緩解肌肉痙攣，擴張腦血管作用。本方能降低血流阻力，增加腦血流量，可顯著改善腦內內耳-椎動脈-基底動脈供血，從而治療頭痛、項強、頭暈等癥。加當歸、川芎以養血通絡鎮痛，加羌活以增強祛風散寒作用。諸藥合用，共奏解肌祛風、養血通絡、解痙止痛之功。郭師常以本方加減治療神經根型、椎動脈型頸椎病因感受風寒而急性發作者每獲良效。

2 《金匱》腎氣丸

姜某，男性，46歲，公務員。因“腰部酸脹疼痛，反復發作5年余，加重1周”于2009年9月19日就診。患者長期從事久坐伏案工作，且每因久坐勞累或久行久站后即感腰部酸脹疼痛，臥床休息后可緩解，但夜間久臥后復感疼痛加重，早晨起床活動后減輕，伴有神疲困倦、腿膝酸軟、雙足發涼、尿頻、性欲減弱、耳鳴、頭暈等癥狀。查體:脊柱無明顯壓痛，腰部肌肉緊張，尤以右側為甚，腰2-骶1椎棘突兩側均有不同程度壓痛，局部叩擊痛，無明顯放射痛，直腿抬高試驗陰性，舌淡苔薄白，脈沉緩。腰椎MRI檢查:腰椎及椎間盤輕度退變，腰椎輕度骨質增生。中醫診斷為腰痛(腎陽不足、腰府失養);西醫診斷為腰肌勞損。郭師予以金匱腎氣丸加味，以補腎壯陽。藥用熟地黃30g，山藥30g，山茱萸15g，茯苓20g，澤瀉15g，牡丹皮15g，桂枝10g，炮附子10g(先煎1h)，桑寄生20g，獨活12g。5劑，水煎取汁，分3次溫服，每日1劑。患者服藥5劑諸癥悉減;囑其繼續內服《金匱》腎氣丸濃縮丸(河南省宛西制藥股份有限公司)，每日3次，每次8粒，白開水吞服。服藥1月停藥，囑患者堅持做腰背部功能鍛煉，隨訪半年未復發。

按:腰肌勞損多為較長時間從事腰部固定于同一姿勢(如久坐、久立、彎腰)的勞動，或長期體力負擔過重，或因外傷治療不當，長期積累性勞損所造成。本病屬中醫學“腰痛”范疇。中醫典籍對慢性腰痛早有認識。《內經》云“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”;《諸病源候論》曰“腎主于腰，腎經虛損，風冷乘之，故腰痛也”;“勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛”。腎陽虛損，經脈失養則腰部酸脹疼痛;腎陽不足，不能溫養下焦，則雙足發涼;腎陽虛弱，膀胱失于約束，則小便頻數。腎陽不足，溫煦無能，筋脈失養是本癥的基本病機。用《金匱》腎氣丸以補腎助陽，加桑寄生、獨活以增強祛寒濕，補肝腎，壯筋骨，止疼痛之效。郭師認為“病急用湯劑，病緩用丸藥”，故在腰痛、肢冷諸癥緩解后，改用《金匱》腎氣丸以緩緩圖治，鞏固療效。

3 芍藥甘草湯

尤某某，男性，37歲，經商。因“扭傷致腰痛1d”于2009年12月15日就診。患者訴打網球時不慎扭傷腰部而致腰部疼痛，尤以右側腰骶部持續性劇痛為甚，腰部伸屈及起臥翻身困難，咳嗽時疼痛加重。查體:腰骶部肌肉緊張，尤以右側為甚，右側骶棘肌壓痛及髂后上嵴處壓痛，無明顯放射痛，腰椎向右側彎。直腿抬高試驗(±)，雙下肢無壓痛，舌苔薄白，質淡紅，舌下有少許瘀點，脈弦澀。腰椎CR片檢查示骨質未見明顯異常。中醫診斷為腰部急性傷筋(筋脈受損，血瘀氣滯);西醫診斷為急性腰扭傷。郭師予以芍藥甘草湯加味，以緩急止痛、舒筋通絡。藥用白芍30g，甘草 15g，當歸 15g，丹參 12g，乳香 6g，沒藥 6g。水煎取汁，分3次溫服，每日1劑。并配合針刺雙手背的經外奇穴腰痛穴，采用瀉法。患者內服中藥3劑，臨床癥狀消失。隨訪3月未見復發。

按:急性腰扭傷好發于青壯年，多由彎腰提取重物用力過猛或彎腰轉身突然閃扭，致使腰部肌肉強烈的收縮，引起肌肉和筋膜受到過度牽拉、扭轉、甚至撕裂所致，屬中醫“筋傷”范疇。《景岳全書》云“凡跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨，而血脈瘀滯也”。其病機為筋脈損傷，血脈瘀滯，氣機不通，不通則痛。方用芍藥甘草湯加味治療。郭師認為芍藥甘草湯為和血養陰，緩急止痛方，不僅對內科急癥之痛證有效，而且對筋傷疾病所致的疼痛療效亦佳。方中重用白芍以益陰和營，配甘草補中緩急，二藥合用其酸甘緩急，解痙鎮痛的作用更強。經現代藥理研究證明，芍藥甘草湯具有弛緩骨髂肌，解除平滑肌痙攣等作用，又有較強的鎮痛、鎮靜等中樞抑制作用。再配以張錫純的活絡效靈丹，以活血祛瘀，通絡止痛，使松弛痙攣、抑制疼痛的作用倍增。芍藥甘草湯方只要加減得當，確不愧為治療筋傷疾病所致痙攣、疼痛之良方。

4 黃芪桂枝五物湯

向某，女性，52歲，行政辦公人員。因“右大腿外側麻木1年半，加重10d”于2009年11月13日就診。患者體質素弱，易患感冒。1年半前無明顯誘因出現右大腿外側麻木，久站久行后加重，但不影響活動，經推拿、針灸、穴位注射維生素類藥物無明顯緩解。10d前患者因感受風寒致上述癥狀加重，伴見右大腿外側刺痛，遇寒尤甚、得熱則減，汗出惡風。查體:右大腿皮色及皮溫正常，大腿外側皮膚痛覺、溫覺、觸覺均稍有減弱，局部無明顯壓痛。舌淡紅，苔薄白，脈弱。中醫診斷為右腿痹證(氣虛血滯，營衛不和，絡脈痹阻);西醫診斷為右股外側皮神經炎。郭師予以黃芪桂枝五物湯加減，以益氣溫經、和營通痹。藥用黃芪30g，桂枝10g，白芍 20g，生姜15g，大棗5枚，當歸15g，獨活12g，全蝎10g(研末裝膠囊吞服)。水煎取汁，分3次溫服，每日1劑。服藥6劑后患者病情好轉，麻木及刺痛感明顯減輕。繼用前方加雞血藤20g，再服5劑，臨床癥狀消失，隨訪半年未復發。

按:股外側皮神經炎臨床主要表現為大腿前外側皮膚麻木、刺痛、板滯、蟻走感、發涼等感覺異常，行走或站立過久后加劇，檢查該區域皮膚淺感覺減退或消失，其發生與外傷、受壓、受寒等原因引起局部血液循環不良，神經缺血缺氧有關。郭師認為，此患者的臨床表現應屬“皮痹”、“血痹”、“寒痹”范疇，其病機為陽氣不足，營衛俱弱，寒客營衛，氣血痹阻，肌膚失養而發病。用黃芪桂枝五物湯加味治療，可益氣助衛，溫經散寒，和營通痹;加當歸、獨活以加強養血通絡，祛寒除濕，通痹止痛的作用;加全蝎以搜風通絡止痛。郭師根據多年的臨床經驗，用此方隨證加減治療皮神經炎、風濕性關節炎、末梢神經炎、中風后遺癥等見有肢體麻木、疼痛，屬營衛不足、寒客血脈者，均有顯著療效。

5 當歸四逆湯

朱某，女性，52歲，退休工人。因“右肩部疼痛伴活動受限1月余”于2009年11月27日就診。患者素體較弱，形寒怕冷，1月前因受涼后出現右肩部疼痛，疼痛以夜間為甚，不能入眠，右上肢活動受限，右肩冷痛如寒風刺骨感，痛甚時前臂及手指麻木沉重，需家人協助穿衣梳頭。查體:右肩部未見明顯腫脹，右肩關節壓痛點廣泛，右肩活動度:上舉110°、外展 80°、后伸15°、內收20°、右手后背觸及骶尾椎。舌質淡，苔薄白微膩，脈細澀。CR片:右肩部骨質未見明顯異常。中醫診斷:肩痹(氣血不足，寒客經脈，筋脈痹阻);西醫診斷:右肩關節周圍炎。郭師予以當歸四逆湯加減，以溫經散寒、養血通脈。藥用當歸20g，白芍20g，桂枝 15g，細辛 5g，甘草 6g，大棗 10g，通草 6g，桑枝 15g，羌活10g，防風10g。水煎取汁，分3次服，每日1劑。并囑患者早晚堅持做肩關節功能鍛煉操10～15min。患者服藥10劑，右肩關節疼痛減輕，肩關節活動度明顯改善。守上方加川芎10g，服用12劑，臨床諸癥消失，右肩關節功能活動基本正常，隨訪半年未復發。

按:肩關節周圍炎是由于肩周的肌肉、肌腱、韌帶、滑囊和關節囊等軟組織發生慢性無菌性炎癥，導致關節內外粘連，阻礙肩關節活動所致，又稱為粘連性肩關節炎。中醫學認為人到中老年，經絡陽氣逐漸不足，氣血日趨衰少又復感風寒濕邪，致肩部經脈不通，氣血凝滯，筋脈、肌肉攣縮而為“肩痹證”。《內經》云“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮卷，縮卷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止，因重中于寒，則痛久矣”。在治則上當以“寒則溫之”。郭師根據此患者的病因、病機，采用當歸四逆湯加減治療，意在溫經散寒、養血通脈。癥狀減輕后守前方加川芎以增強其活血行氣、祛風止痛之力。當歸四逆湯是仲景為傷寒厥陰病“手足厥寒，脈細欲絕者”所設之方。病機為血虛寒甚，氣血運行不暢。郭師認為凡屬氣血虧虛、寒客經脈為患的疾病，只要把握病機，用本方隨證加減，異病同治，均可收到較佳療效。郭師十分強調，在內服中藥煎劑的同時，還必須加強患肩關節的主動功能鍛煉，做到循序漸進、持之以恒，可促使肩關節功能恢復。

6 結語

上述病例均為臨床常見的筋傷疾病，郭師用經方而獲治愈，其療程短，療效佳。郭師認為經方組方嚴謹、用藥精練、配伍有度，所選藥物互為配伍、相輔相成、針對性強;用經方療疾應做到方證相對、直接用方、審機識變、隨證加減。采用經方治療筋傷疾病，不僅要遵循辨證施治的準則，還必須把握理、法、方、藥的統一，應不斷擴展經方的適應證，發掘經方的新功效。郭師還非常重視經方用藥劑量，要求做到臨床辨證、立法、選方準確，藥物劑量比例適當，為經方治療筋傷疾病廣開治路。