張仲景桂枝湯方證相關(guān)問題的研討

趙鳴芳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046）

桂枝湯是著名的經(jīng)方，為“仲景群方之冠”。但一直以來，對桂枝湯及其主治病證的認識存在著較大分歧，歷代醫(yī)家往往各執(zhí)一端，而現(xiàn)代的中醫(yī)藥教材在相關(guān)內(nèi)容的敘述中亦相當混亂。筆者對《傷寒雜病論》中相關(guān)內(nèi)容進行了梳理，在此基礎(chǔ)上探尋張仲景原有立意，以冀統(tǒng)一認識，準確而全面地把握桂枝湯方證。

1 關(guān)于病因

太陽中風(fēng)證，感受的是風(fēng)邪還是風(fēng)寒之邪，仁智各見，有時在一本書里，出現(xiàn)兩種答案并存的現(xiàn)象。如《傷寒論選讀》在太陽病概說中，提出太陽中風(fēng)與太陽傷寒一樣，感受的是風(fēng)寒之邪。而在解釋第2條太陽中風(fēng)時，則指出：“本證的病因是以風(fēng)邪中于衛(wèi)表”［1］。先認定是風(fēng)寒，轉(zhuǎn)而卻僅言是風(fēng)邪。一會兒謂風(fēng)，一會兒言風(fēng)寒，這種混亂的情形，在其他的傷寒論著作中也經(jīng)常能見到。那么，究竟是風(fēng)還是風(fēng)寒，我們認為還是用風(fēng)邪解釋為妥。不可否認，風(fēng)寒常兼夾為病，但就“中風(fēng)”、“傷寒”對應(yīng)關(guān)系來看，張仲景的本意是有差異的，“太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯”（95）。“邪風(fēng)”即是“風(fēng)邪”。張仲景只言“風(fēng)”而未言“風(fēng)寒”。

更為重要的是，中醫(yī)病因?qū)W的特點是“因發(fā)知受”。風(fēng)、寒之邪是看不見摸不著的東西，之所以能判斷是風(fēng)邪外襲、寒邪外束，是根據(jù)人體的反應(yīng)即癥狀去推測而得。病人汗出、脈緩與風(fēng)性開泄、風(fēng)性散漫的特點一致，所以究之為“風(fēng)”。“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”；（2）病人無汗、疼痛、脈緊，與寒主收引、寒主痛的特性相符，所以責(zé)之為“寒”。再者，“風(fēng)性開泄”與“寒主收引”是相反的，風(fēng)寒襲表究竟是導(dǎo)致汗出呢還是無汗呢?風(fēng)寒的輕重是解釋不了汗出浮緩、無汗脈緊原因的，是解釋不了中風(fēng)和傷寒的差異。與其強拉風(fēng)寒的輕重來區(qū)別，還不如直接用“風(fēng)”、“寒”分別解釋來得妥當，這樣也尊重張仲景的原意。

2 關(guān)于病機

張仲景對桂枝湯證病機的提示有“陽浮而陰弱”、“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”、“衛(wèi)氣不和”、“榮弱衛(wèi)強”等，后世概括為“衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)不和”。《傷寒學(xué)》的解釋是“‘衛(wèi)強’并非衛(wèi)氣的正常功能強盛，而是指風(fēng)邪外襲、衛(wèi)氣浮盛于外，與邪相爭而呈發(fā)熱亢奮的現(xiàn)象。所謂‘營弱’亦非營陰真正的虛弱，而是指衛(wèi)氣受邪、失其正常的固外開合之權(quán)，營陰不能內(nèi)守而汗出，與‘衛(wèi)強’相比，呈現(xiàn)相對不足狀態(tài)。［2］”筆者無法茍同此處衛(wèi)強營弱的解釋。“衛(wèi)強營弱”與“陽浮而陰弱”是互詞，用《內(nèi)經(jīng)》的話來說就是“陽強不能密，陰氣乃絕”［3］。《內(nèi)經(jīng)》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。［4］”衛(wèi)氣的作用多端，祛邪外出僅是衛(wèi)氣的作用之一，還有充養(yǎng)溫煦肌表以及司職汗孔的開合等作用。“陽強”即衛(wèi)陽浮盛肌表與邪相爭，但司開合的力量不足，即“不能密”。汗孔開合失司，衛(wèi)陽不能固護營陰而自汗出。再加上與邪抗爭，不可避免要耗損部分衛(wèi)陽。就整體而言，衛(wèi)陽是虛弱不足的，所以“衛(wèi)強”的實質(zhì)是“衛(wèi)虛”。再者，汗為營陰的一部分，汗出營陰外泄，營陰是絕對的虧損，而非相對不足。也就是說，桂枝湯證是營衛(wèi)俱虛的病證。正因為營衛(wèi)俱虛，所以桂枝湯用桂枝、甘草辛甘化陽，以溫通溫補陽氣；芍藥、甘草酸甘化陰，以益陰和營。

為避免對“衛(wèi)強營弱”的錯誤解讀，將桂枝湯證病機改為衛(wèi)外不固、營陰外泄、營衛(wèi)不和則比較妥貼。

3 關(guān)于治法

有關(guān)桂枝湯證的治法，張仲景有“救邪風(fēng)”、“汗解”、“解外”、“發(fā)汗”、“解肌”、“消息和解其外”、“小和之”、“救表”、“攻表”等多種說法。發(fā)汗解表是麻黃湯、桂枝湯都具備的作用，而桂枝湯又有“解肌”及“和”的特點，所以桂枝湯是解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。那“解肌”是什么意思，桂枝湯為什么能解肌?

“解肌”，五版教材解釋為“解肌祛風(fēng)，為發(fā)汗之緩劑”［5］。新世紀教材解釋為“解除肌表之邪”［6］。

“解肌”確有解散肌表之邪的意思，桂枝湯也確有解肌祛風(fēng)的作用，桂枝湯的發(fā)汗作用確實不如麻黃湯強烈。但是張仲景特別提出“桂枝本為解肌”，并非單純與麻黃湯比較發(fā)汗的強弱，而是同時道出了桂枝湯內(nèi)調(diào)脾胃的深意。《內(nèi)經(jīng)》云：“肺之合皮也……脾之合肉也。［7］”皮毛、肌膚同居體表，然二者與臟腑的聯(lián)系不同。皮毛與肌膚受邪，發(fā)生的病理變化也不同。麻黃湯證因寒邪束表進而影響的是肺氣的宣發(fā)肅降，而見無汗、咳喘，所以麻黃湯之發(fā)汗解表與止咳平喘的杏仁相配；桂枝湯證由風(fēng)邪襲表，進而影響的是脾胃的運化、汗出干嘔等，所以桂枝湯之發(fā)汗解表與調(diào)和脾胃的生姜、大棗相伍。李時珍在《本草綱目》中言：“麻黃（湯）通徹皮毛，故專于發(fā)汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也；桂枝（湯）透達營衛(wèi)，故能解肌而風(fēng)邪去。脾主營，肺主衛(wèi)，甘走脾，辛走肺也。［8］”脾胃虛寒是桂枝湯證的深層次原因，也是形成中風(fēng)表虛證的體質(zhì)因素。《內(nèi)經(jīng)》云：“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)。”脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃虛寒，運化失健，氣血生化乏力，營衛(wèi)不足，腠理疏松容易感受外邪導(dǎo)致中風(fēng)表虛證。“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”（276）太陰脾虛寒且有表證，仍用桂枝湯治療，就是因為桂枝湯既能溫中補虛、內(nèi)調(diào)脾胃，又能解散外邪、調(diào)和營衛(wèi)的緣故。所以，解肌除了解表之意外，還包含溫中補虛，健運中焦的內(nèi)容。

4 關(guān)于方劑歸屬

方劑學(xué)著作幾乎都將桂枝湯歸入解表劑，但在行業(yè)內(nèi)部對此一直有著不同的聲音。有人認為其是和解劑，也有人主張歸入溫里劑。

“吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，以桂枝湯小和之。（387）”張仲景在此點出了桂枝湯“和”的特點。“寒溫同用謂之和，補瀉兼施謂之和”。從桂枝湯藥物性味來看，既有辛溫之品，又有酸寒之物，即寒溫同用；從藥物功效而言，既有補益營衛(wèi)的作用，又能祛邪外出，即補瀉兼施。桂枝湯不僅治外感病的營衛(wèi)不和證，又能治內(nèi)傷雜病的營衛(wèi)不和證，不僅和營衛(wèi)且調(diào)脾胃。現(xiàn)代研究證明，桂枝湯對汗液分泌有雙向調(diào)節(jié)作用，對心率、血壓有雙向調(diào)節(jié)作用，對胃腸道平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用。從臨床上看，桂枝湯既能治汗出過多，又能治無汗；既能治心動過速，又能治心動過緩；既能治高血壓，又能治低血壓；既能治便秘，又能治腹瀉。凡此種種，都是桂枝湯“和解”作用的體現(xiàn)。《刪補名醫(yī)方論》云：“以桂、芍之相須，姜、棗之相得，借甘草之調(diào)和表里陰陽，氣衛(wèi)營血，并行而不悖，是剛?cè)嵯酀詾楹鸵病！笨梢姡鹬⒎且话阋饬x上的辛溫發(fā)汗之劑，其取汗系虛人感邪、營衛(wèi)不和，寓祛邪于扶正之中，寓調(diào)和于取汗之內(nèi)。

另外，桂枝湯還有溫中補虛及溫經(jīng)活血的功效。桂枝加芍藥湯、小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯等都以桂枝湯為基本方，均因桂枝湯具有溫中補虛的作用。而桂枝新加湯、桂枝芍藥知母湯、當歸四逆湯諸方，皆取桂枝、芍藥溫通血行、活血和絡(luò)的效用。

“此方立法，從脾胃以達營衛(wèi)，周行一身。融表里，調(diào)陰陽，和氣血，通經(jīng)脈。”桂枝湯作用多端，歸入解表劑確有以偏概全之嫌。但若歸入和解劑或溫里劑或補益劑，以偏概全的問題同樣不能解決，而且也不可能同時歸入幾類方劑。權(quán)宜之計，以張仲景反復(fù)指出其“汗”“表”而言，從尊重經(jīng)意出發(fā)，似應(yīng)以歸入解表劑為妥。但需要強調(diào)的是，我們不能因其歸入解表劑而忽視其他方面的功效及主治，必須重視其和解特點與溫中補虛及溫經(jīng)活血的作用。

［1］湖北中醫(yī)學(xué)院.傷寒論選讀［M］.第1版.上海：上海科學(xué)枝術(shù)出版社，1979.6.7.

［2］熊曼琪.傷寒學(xué)［M］.第 1版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003.35.

［3］王琦.素問今釋［M］.第1版.貴陽：貴州人民出版社，1981.14.

［4］河北醫(yī)學(xué)院.靈樞經(jīng)校釋下冊［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982.49.

［5］李培生.傷寒論講義［M］.第1版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985.20.

［6］熊曼琪.傷寒學(xué)［M］.第 1版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003.38.

［7］王琦.素問今釋［M］.第1版.貴陽：貴州人民出版社，1981.60.

［8］李時珍.本草綱目［M］.第 1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1957.1357.