構建中國生命倫理學——追求中華文化的卓越性和永恒性

范瑞平

(香港城市大學,香港)

研究醫學人文以及生命倫理問題,必然同人們生活于其中的具體文化息息相關。系統的生命倫理學研究其實是文化研究的一個有機部分,而不是零打碎敲、互不相關的所謂“前沿”或“時髦”問題研究。每一種文化,都有其技術層面和價值核心。技術層面的東西只具有工具性的、中性的價值。生命倫理學本質上所關注的是價值核心,是內在的、具有規范和指導意義的東西。中華文化的價值核心,概括說來,就是中華民族幾千年來所實踐的儒學的天道性理、人倫日常,就是中國政府近年來所倡導的建立以人為本的和諧社會。

構建中國生命倫理學,就是要守住中華文化的價值核心,在當代社會重構儒學的天道性理、人倫日常并探索它們在生命科技、醫療實踐、衛生保健制度以及公共政策方面的體現和應用。[1]從事這項工作,首先要有一種情懷,即一種歷史使命感:追求中華文化的卓越性和永恒性。多少文化已被歷史的車輪所碾碎,或已被歷史的長河所淹沒。中華文化,盡管歷經曲折、命運多舛,但在今天碩果尚存,而且其技術層面正在日益壯大,舉世矚目。然而,如果我們守不住中華文化的價值核心,不能成功地重構其在當代及未來社會的體現和應用,中華文化也終將消亡殆盡。因為,如果一種文化的核心價值變了,這種文化就不再存在了,無論我們的經濟、科技將會多么發達,也將無濟于事。盡管中國生命倫理學只是中華文化復興這一偉大事業的一小部分,但我們從事生命倫理學的教研人員,應當“位卑未敢忘憂國”,自覺地開始從這個方向上進行努力。

從事這項工作,還需要一種反思,即反思中華文化在世界近代史中的命運,重新認識中國知識分子在其中的反應和作用。具體說來,我們不但要摒棄妖魔化的儒學,而且要告別殖民化的儒學。妖魔化的儒學即五四運動以來的一些極端知識分子所歪曲了的儒學。他們把中華文化描繪成“吃人”的文化,把中國的問題和困難都歸結為儒學的毛病和缺陷,意欲徹底鏟除之,從而使中國人脫胎換骨,“重新做人”。今天的中國知識分子,已經認識到這種極端反應的大謬不然。然而,另一種不適當的傾向依然如故,甚至變本加厲。這種傾向即殖民化的儒學,即用現代西方的核心價值來置換或重塑儒學的核心價值。不少學者要么不講儒學的仁義禮智、孝忠廉恥,只講現代西方自由主義的個人獨立、自由、平等和人權;要么用后者來重新解釋和改造前者,讓儒學披上現代西方價值的外衣。這種殖民化的儒學是我們現在需要克服的主要傾向。

在生命倫理學領域中,不少人完全套用比徹姆和丘卓斯的四原則,以它們為標準來評判中國的事情,忘記了它們的西方文化特征和所攜帶的西方核心價值。我們所需要的,是要以中華文化的核心價值及其原則為標準,探索解決我們所面臨的挑戰和問題的適宜政策和辦法。這一工作當然需要我們學習和借鑒西方的學說,但不能照搬。這就是我所說的構建中國生命倫理學的主要意思。

從事這項工作,更需要一種態度,即不圖虛名、不隨波逐流、不趕時髦,而是踏踏實實、認認真真,認清我們所面對的挑戰和問題,以中國文化的核心價值和原則為標準,實事求是地提出解決它們的策略和辦法,為政府和人民提供有益的選擇。

有些朋友同我講,你所說的構建中國生命倫理學的主要意思是清楚的,但具體工作應當如何做,尚待進一步說明。這一意見很對。構建中國生命倫理學的工作是一項偉大的工程,需要許多人的切實努力。但這項工程的方向和方法應當是清楚的。下面我以兩個問題為例做一概括解釋:一是臨床醫療決策問題,一是醫療資源分配問題。這兩個問題本身都很重要,而且是近些年來受到社會各界廣泛關注的問題。針對這兩個問題,我將概述相應的中華文化的核心關注的是什么、這種核心關注不同于西方價值的地方及其更為合理之處、它們對于臨床醫療決策和醫療資源分配的蘊涵和意義,等等。謹以這一概括期待大家的指正和進一步的探索。

在臨床決策方面,是轉向病人獨立自主的現代西方自由主義、個人主義的生命倫理價值,還是堅持中華文化的個人、家屬和醫生之間的相互依從、相互協商的和諧主義的生命倫理價值?我認為應當是后者。近些年來,受到西方個人主義生命倫理觀的影響,中國的一些生命倫理學家過分強調病人的個人權利、獨立、自主,好像只要中國人從儒學的家庭主義、關系主義、和諧主義逐漸轉變成為西方的個人主義、自我決定,一切問題都會迎刃而解,而且可以從此過上高枕無憂的快樂生活。我認為,這是一廂情愿的幻想,是不能得到學理辯護的。和諧主義是中華文化的核心價值之一,是立得住的東西,不應當轉變為個人主義的核心價值。這一點,至少有如下三個理由的支撐:①本體論理由。從古典《易經》開始,中國人的哲學就是“二”(一般稱作陰陽)的哲學,而不是像西方那樣的“一”(不論是上帝還是物質)的哲學。中國的本體論認為,陰陽互動、互補和統一乃是終極的宇宙規范。萬事萬物,包括人類個體,都是由陰陽構成的;陰陽二者不必是對立的,但必定是不同的;一位個體同另一位個體相比,總歸是陽的因素多一些或者陰的因素多一些。因而,在中國人看來,個體不是自足的實在,必須陰陽結合才能形成自足的存在者(如男女、夫妻、親子等等)。這正是中國家庭主義倫理觀的根基。本真的儒家倫理不應當理解為尊卑或權力關系,要求一方無條件地服從另一方;而是應當理解為一種互補的、統一的關系:個體必須通過這些適當的關系來生存、發展和完善。②美德論理由。一個人并非一生下來就有理性、經驗和能力來同他人“平等地”訂立契約從而產生責任。相反,一個人一生下來就有了一定的身份和角色(為人子、為人女、為人兄、為人弟、為人姐、為人妹等等),儒家認為這些身份和角色攜帶著潛在的、自然的美德,需要培育和發展,使一個人成為有實際美德的人,從而能夠真正行使一個人的義務和責任。因而,儒學的美德論要求人們以家庭為基礎,相互關照,相互幫助,同其他相關的人共同決策,而不是強調在決策中的個人獨立、自主。③后果論理由。“天地之性人為貴”,生命彌足珍貴;醫學治療是復雜的,臨床決策是艱難的。個人并不總是清醒地知道自己的最佳利益或長遠利益是什么,更不用說具備高深的醫學知識。因而,相互協商比個人專斷在臨床決策中來得更為周到。病人自主強調過頭就會對病人有害,結果并不好。因而,即使從后果論考慮,我們也不應當放棄個人、家屬和醫生之間的和諧決策模式。

這當然不是說中國傳統的臨床決策模式已經完美無缺,在當代社會也不需要發展和完善。事實上,我們有很多問題需要進行切實有效的研究。例如,誰來參與臨床交流?如何作出決策?誰來簽字?病人與家屬意見不統一時怎么辦?醫生的作用是什么?這些問題,都需要翔實的研究和有益的政策提議。問題在于,近年來不少學者不是以和諧的價值為導向來探討這些問題,而是以西方個人主義的價值為圭臬來作出一些似是而非的結論,想以病人的個人獨立、個人價值、個人權利及個人自主來重估一切,導致整個研究誤入歧途。其實,儒學傳統反對絕對主義,強調因人、因事、因地制宜的人本主義。儒學,具有豐富的臨床決策資源,可供我們學習和重構。例如,在講真話問題上,不走極端,而是根據病人的情形來決定;在代理決策問題上,中國人自然而然地想要維護家庭的完整性和統一性,不愿意任命一個家庭成員而排斥其他家庭成員,更不用說任命一個非家庭成員了。在法官/法院的作用問題上,盡管我們需要一定程度的法治,但也絕不能像西方社會那樣,動輒讓醫生給法院打電話,由法官來做醫療決策;而是傾向于通過病人、家屬和醫生三方面的協商來做出決定。我們反對醫學家長主義,但也期待醫生在緊急醫療情況下能夠挺身而出,勇于救治病人,而不是把知情同意的要求當成實行自保性醫療的手段。[2]在死后器官移植問題上,我們不但需要患者本人的同意,而且需要家庭的同意,甚至也不應當剝奪死囚犯主動捐獻器官的好意。[3]總之,我們所需要做的,是按照中華文化的核心價值來重構當代社會的臨床醫療決策,并為其做出切實而有效的論證。

在醫療資源分配方面,我們正在面對的一個關鍵問題是,是轉向西方的福利主義、平等主義還是堅持儒學的家庭主義、仁愛傳統?前者即“以政為本”,后者則是“以人為本”。前者是以一系列動聽的現代口號(特別是個人平等權利)為引誘噱頭,“讓所有人都享受平等的保健”似乎成為政治上唯一正確的論述。事實上,西方的福利主義、平等主義已經走進了死胡同,因為它無法應付以下三種風險。①道德風險。只要是由政府或第三方付費的福利,人們就會盡可能享用而不會節約;②政治風險。政治家為了選票而向人們承諾社會經濟無法長期維持的福利;③人口風險。日益嚴重的老年化社會使得越來越少的年輕勞動力無法承受高額的政府稅收。而且,表面上的平等福利在實踐上根本無法做到平等,各國政府都在想方設法限制提供服務,以便減少費用。相對比,以儒學為中心的中華文化傳統倡導普遍之愛(即人應當愛所有其他人),但不要求平等之愛,而是主張等差之愛:人應當首先、并且更多地愛自己的家人,為自己的家人創造更好的福利。因而,中國傳統福利是以家庭為基礎的福利。還政于民就是還政于家,藏富于民就是藏富于家。政府必須實行低賦稅,把資源留給家庭,讓家有恒產,實行家庭福利主義。在政策上,不能搞平均主義,更不能強求結果上的平等主義,而是認可適當的、不平等的存在的合理性。儒家的等差之愛并不是說自己的家人比別人更有價值,而是說一個人對自己的家人應當具有更多更大的責任。儒家既不接受左派自由主義的強求福利平等,也不接受右派自由主義只要市場、不要任何政府干預的極端觀點。儒學的這些倫理思想資源,對于我們今天的衛生體制改革和醫療資源分配問題,具有豐富和深遠的意義。

近年來,在衛生體制改革和醫療資源分配問題上,我們不斷搖擺于左派自由主義(即由政府強加的福利平等主義)和右派自由主義(政府不加干預、完全交給市場)之間,沒有能夠以儒家的等差之愛和中庸之道來指導。我認為,后者至少提示我們如下三個方面的改革取向。其一是二級制:既要建立公立的或國立的醫療機構,也要建立私立的或民間的醫療機構,使二者形成公平的、健康的競爭關系?，F在的問題是,各地的國立醫療機構基本處于醫療壟斷地位,民營機構難以真正競爭;國家沒有資源對前者全力投入,患者與醫務人員都沒有選擇的機會。誠信破壞、假話充斥、腐敗泛濫,儒家的普遍之愛與等差之愛都遭到歪曲,無法合理實現。其二,大幅提高醫務人員的基本工資,廢除獎金制度。國立的醫療機構減少了,國家就能大量投入,使得“國立”或“公立”名副其實。對于醫療工作來說,獎金制度是誘發過度醫療、甚至腐敗行為的強大因素,應當取消。同時,必須大幅度提高醫務人員的基本工資。事實上,這一問題不解決,衛生體制改革的成功最終都可能是一句空話。在儒家傳統看來,有德有才者應當得到社會的高度獎賞。醫生所受的教育、培訓、他們所具有的知識和經驗,值得得到一份高額的工資。我們即使一時無法付給他們類似于美國或香港醫生的工資,也應當開始向著那個方向發展,而不是維持過去的平均主義的想法和機制。給醫務人員較高的工資待遇,是符合儒家的差等之愛、尊賢重才的價值觀念的。最后,我們要探討建立以家庭儲蓄制度為基礎的多層次醫療保障制度?，F在,人們的注意力大都集中在醫療保險制度上。但保險制度——即使是私立的,也帶有不可避免的道德風險;國立的保險制度更具有嚴重的政治風險和人口風險。相對比,新加坡以儒家家庭主義價值取向建立起來的醫療儲蓄制度具有許多優點,值得我們認真學習和借鑒。

“寂寞瓊臺遺漢武,一輪皓月古今明?！敝腥A文化根深蒂固,源遠流長。生活在中華文化之中的生命倫理學家,應當認識到自己所從事的不是一個單純的技術性工作,而是一項文化事業。我們應該置身于世界歷史和不同文化之間相互影響和競爭的大格局中來思考問題,自覺地在這一文化事業中發揮自己的作用。

[1] 范瑞平.當代儒家生命倫理學[M].北京:北京大學出版社,2010:10-20

[2] Li En-chang,Wen Chun-feng.Should the Confucian Family-Determination Model Be Rejected?A Case Study[J].Journal ofMedicine＆Philosophy,2010,35(5):587-599.

[3] Wang Ming-xu,Wang Xue-liang.Organ Donation by Capital Prisoners in China:Reflections in Confucian Ethics[J].Journal of Medicine＆Philosophy,2010,35(2):197-212.