道路交通事故精神傷殘評定相關問題

張欽廷，湯濤

（司法部司法鑒定科學技術研究所，上海市法醫學重點實驗室，上海200063）

近幾年來，隨著道路交通運輸業的迅猛發展以及機動車輛的急劇增長，道路交通事故頻繁發生，造成嚴重的人身傷害，引起嚴重的社會問題。據2001年統計，全國發生道路交通事故76萬余起，死亡10.6萬余人，傷殘54.9萬余人[1]。張玲莉等[2]調查發現，在3 547例交通事故傷殘案例中，四肢和顱腦的損傷率、傷殘率最高，四肢和顱腦的損傷率分別為24.3%、42.9%，傷殘率分別為12.3%、23.0%。許多顱腦損傷患者傷后常出現明顯的行為或認知缺陷，不少研究認為創傷性腦損傷患者精神障礙的患病率明顯增高，10% ~20%的患者可發展為持續的精神癥狀。張金響等[3]運用DSM-Ⅳ軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查-病人研究版（SCID-Ⅰ）工具，發現255例到達醫療終結的道路交通事故所致顱腦損傷患者中185例（72.5%）診斷患有各種亞型精神障礙，其中器質性遺忘、器質性神經癥樣綜合癥、器質性人格改變比例最多，分別為27.5%、22.0%、19.6%。在法醫精神病學鑒定實踐中，精神傷殘的評定日益增多。但同時，關于精神傷殘評定的爭議也日益激烈。本文擬對道路交通事故中精神傷殘評定的評定標準、影響因素、檢查方法問題進行探討，并提出解決精神傷殘評定分歧的思路。

1 概念

不同國家，不同領域，精神傷殘的外延和內涵存在較大差別。同時，不同領域精神傷殘評定的標準不盡相同。國外文獻中，涉及傷殘定義有兩個常用術語，即disability和impairment。一般認為，disability是一個法律概念，由法律、法規和相關政策確定。在評定過程中，鑒定人員理解對傷殘的法律概念并將其轉換為臨床意義上的概念，Impairment應運而生[4]，但兩個概念并不完全相同。美國醫學會永久性傷殘評定指南（American Medical Association Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）[5]對disability和impairment分別進行了定義。Impairment是指“有健康問題、障礙或疾病者的軀體結構或軀體功能的顯著性偏離、喪失”。disability是指“存在健康問題、障礙或疾病者行動受限或參與受限”。根據美國社會安全法（Social Security Act），impairment是指“運用醫學上認可的臨床或實驗室診斷技術能發現的解剖學、生理學或心理學異常導致的結果”。 disability是指“由于可能導致死亡、長期存在或至少持續12個月的醫學上能發現的生理或心理損害而導致的參與實質性獲益活動的無能力”。

國內則未見如此區分，傷殘是指因外傷而引起的殘疾，具體地講，是指外傷原因引起的身體結構和功能不同程度的喪失而導致生理、心理上的缺陷，以及因此而不同程度地喪失生活自理、工作和社會生活的能力[6]。生活自理、工作能力喪失，是指在外傷所致的身體結構和功能喪失的基礎上，個體在功能的行使和活動方面的無能，即個體在正常范圍內或正常方式上進行活動的能力出現任何限制或欠缺。通常認為是組成日常生活的基本部分的喪失，如不能生活自理（洗臉、進食、步行等）。社會活動能力喪失，是指由前述二者引起的個體遭受的不利條件，同時反映個體與環境的相互影響和對環境的不適應，即依其年齡、性別、社會、文化因素等，正常的交往出現限制或阻止發揮作用，其特征是本人對自己所期待的個體行為和狀態產生不協調。

《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）指出傷殘（Impairment）是指“因道路交通事故損傷所致的人體殘疾，包括精神的、生理功能的和解剖結構的異常及其導致的生活、工作和社會活動能力的不同程度的喪失”。精神傷殘則是指個體遭受外來物理、化學、生物或心理等因素作用后，大腦功能出現紊亂，出現不可逆的認知、情感、意志和行為等方面的精神紊亂和缺損，終身影響個體生活和社會功能[7]。實踐中，常與精神損傷、精神殘疾等產生混淆。

2 評定標準

在美國醫學會不斷更新的永久性傷殘評定指南中包含了較為詳盡的精神傷殘的評定方法[8]；同時，2008年3月美國精神病和法律協會（American Association of Psychiatry and Law）發布了精神殘疾評定指南 （AAPL Practice Guideline for the Forensic Evaluation of Psychiatric Disability），有效地規范了精神傷殘的評定。而在中國，僅在《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）、《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T 16180-2006）等規范中有簡單規定，尚無精神傷殘評定的專門性標準和規范。

2002年12月1日正式實施的國家強制性標準《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）是道路交通事故傷殘評定的依據，也是司法精神病學精神傷殘鑒定實踐中運用最多的標準。但該標準中關于精神傷殘評定的條款文字簡短，與軀體傷殘混列，分為十個級別，內容粗放，可操作性差[9]。從精神障礙角度，首先將精神傷殘限定為顱腦、脊髓及周圍神經損傷所致智力缺損或精神障礙，即限定于器質性精神障礙，排除所謂的“功能性障礙”，從疾病嚴重程度角度，又分為極度、重度、中度、輕度等四個不同程度，智力缺損如此分級尚可理解，但“精神障礙”如此分度卻與臨床精神病學脫節。從功能障礙角度，十個傷殘等級又涉及日常生活、日常生活能力、與日常生活有關的活動能力、日?；顒幽芰Φ葦祩€沒有明確界定的概念，其中又分為嚴重受限、明顯受限、部分受限等不同程度，缺乏分級細則。

精神傷殘的情況難以硬套標準中傷殘等級劃分依據中的各種程度條款的文字規定，如腦外傷所致精神病性障礙的傷者，雖然能自己進食、穿衣、翻身等，但卻往往不能過正常人的生活，不能根據環境變化調整自己的日常生活。對此，不同鑒定機構采取不同的解決辦法，有的根據精神科臨床中“重性精神障礙”與“輕型精神障礙”的概念區分，有的鑒定機構直接套用級別。由于道路交通事故精神傷殘的評定缺乏統一、客觀科學的評定標準，使精神傷殘的等級評定隨意性、主觀性較大，不同鑒定機構、不同鑒定人評定的等級可能相差甚遠。葉秀紅等[10]分析38例精神傷殘復核鑒定案例資料，發現初次鑒定和復核鑒定的傷殘等級之間跨度二個級差，甚至三四個級差，評定差異具有統計學意義。對此，張登科等[11]認為先分度再套級的辦法能有效減少同行分歧，減少重復鑒定。

3 影響因素

3.1 顱腦損傷與腦外傷所致精神障礙

精神障礙的發生率與顱腦損傷程度之間是否存在平行關系，目前學界意見尚不一致，有的研究結果顯示二者呈正相關，有的結果相反。

Levin在閉合性頭部損傷患者傷后6個月進行綜合分析發現，嚴重損傷組比輕度損傷組的患者表現出更明顯的概念混亂、不準確的自我洞察力、主動性下降及計劃性差。Max研究發現，嚴重顱腦損傷者人格改變的發生率為59%，而輕-中度者為5%。Cattelani等研究發現，顱腦損傷的嚴重程度與患者的認知功能損害之間有顯著性。有研究者對中到重度的顱腦損傷患者在傷后6、12、24月分別進行神經心理測驗，結果表明認知的損害與損傷的嚴重程度顯著相關。張欽廷等[12]研究表明，智能損傷的嚴重程度及精神病性障礙與精神傷殘等級呈負相關。張金響等發現，顱腦損傷程度與精神障礙的發生呈明顯正相關，損傷程度越重，精神障礙的發生率越高。金雪光等[13]研究發現，腦損傷的程度、性質、范圍與智力損害之間有明顯的相關性，智力損害組的腦干損傷、顱內血腫及大于或等于2個腦葉損傷的比例高于無智力損害組。

一般認為，腦外傷所致精神障礙的發生、表現形式、嚴重程度與腦損傷的程度、部位、急性期的病理改變和修復期的后遺病理改變有關。腦外傷越嚴重、損傷的部位越廣泛越容易引起精神障礙。但在有些情況下創傷的嚴重程度和精神障礙的嚴重程度不成正比，輕度顱腦損傷者出現嚴重結果的情況并不少見。

關于輕度腦損傷患者是否存在腦器質性損害曾經有很大的爭議，但越來越多的研究支持輕度腦損傷可引起腦器質性損害。實驗室研究發現輕型腦損傷的動物在光鏡下顯示輕微腦水腫，電鏡下有廣泛而顯著的神經元線粒體腫脹和移位以及軸突的細胞骨架排列紊亂。對人類輕度腦損傷患者的神經病理學研究較少，但也有人發現其有神經病理改變的特征，甚至在沒有意識喪失的情況下也能見到。目前傾向認為輕度腦損傷是一種彌漫性的腦損傷。陳敏等[14]研究發現，盡管腦影像學和腦電生理檢查只顯示部分輕度腦損傷有可見的腦結構和腦電異常，但神經心理檢查結果發現的神經認知功能障礙卻是廣泛而持久的。

廣泛性腦損傷引起精神功能的全面障礙，如急性期譫妄或昏迷，慢性期的癡呆等。顳葉損傷容易引起認知功能障礙，其次是前額葉及額葉眶部。前額葉、顳葉損傷常引起人格改變，頂葉損傷容易引起認知功能障礙；腦基底節損傷容易引起記憶損害。腦外傷后遺病理改變，如瘢痕、粘連、囊腫、腦積水等也常引起神經精神癥狀。張金響等運用單因素分析發現，左額葉和左顳葉損傷與顱腦損傷所致精神障礙的發生率明顯相關，但logistic回歸分析未能證實。此外，外傷后社會心理因素及受傷前的人格特征，對其臨床表現、病程和預后也有一定影響。

3.2 功能障礙與精神傷殘

當代神經精神科學研究不僅重視結構，更重視功能和整體。Fabiano等認為患者功能評估的重要性已經成為首要的關注要點，Casey認為對腦損傷患者社會功能評定可能比評定癥狀的嚴重性更適用、恰當。Temkin等認為功能狀態檢查能較全面的反映顱腦損傷后的功能障礙。《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）明確指出傷殘“包括精神的、生理功能的和解剖結構的異常及其導致的生活、工作和社會活動能力的不同程度的喪失”。陶華等[15]采用社會功能缺陷篩查量表（Social Disability Screening Schedule，SDSS）、大體評定量表（Global Assessment Scale，GAS）和功能大體評定量表 （Global Assessment Function，GAF）評估顱腦損傷患者的社會功能，結果顯示，社會功能缺陷在有和無腦器質性損傷客觀證據的兩組的發生率差異無統計學意義。張登科等采用簡單劃分評定的方法，認為工作能力、家庭職能、社交功能、生活自理、智商差異在不同傷殘等級組間有統計學意義，鑒定時被鑒定人的家庭職能、社交功能和生活自理是決定傷殘等級的主要因素。在精神傷殘的相關研究中，迄今未見被鑒定人生活、工作和社會活動能力喪失程度的系統評價研究，成為道路交通事故中精神傷殘評定研究的一大不足之處。

3.3 評定時機與精神傷殘

評定時機應以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發癥治療終結為準，顱腦損傷的恢復是個緩慢的過程，腦外傷所致嚴重的精神障礙的逐步恢復并穩定可能需要2~3年，甚至更長的時間。湯濤等[16]分析不同時段腦外傷患者SDSS、ADL得分的差異，解決腦外傷所致精神障礙者精神傷殘評定時機問題，認為腦外傷所致精神障礙評殘時機應在醫療終結以后，輕度范圍傷殘（7～10級）最佳評殘時機為腦外傷后6個月，中度、重度傷殘（1～6級）評殘時機以腦外傷后9個月為宜。

3.4 賠償心理與精神傷殘

賠償因素是否對顱腦損傷患者的神經心理測驗成績有影響，存在著不同觀點。Evans認為少數輕度腦損傷患者詐病、偽裝或有賠償性神經癥，大部分患者為真正的主訴。也有人認為患者的心理測驗成績與保險金額的數量有關系。高北陵等[17]發現由于“賠償”或“獲益”心理，偽裝精神傷殘的人數比例高達74.5%。

4 檢查方法

張金響等發現，BEAM異常程度越重，精神障礙的發生率越高，認為BEAM對顱腦損傷的敏感性較高，對確立器質性因素的存在提供了強有力的證據。也有人探索事件相關電位在精神傷殘評定中作用。

陳敏等采用涉及智力、記憶、注意、言語運動和執行功能等的12項神經心理測驗研究發現，輕度腦損傷患者的腦CT/MRI檢查有陽性發現者占64.1%，腦電地形圖（BEAM）檢查異常率為34.8%。盡管腦影像學和腦電生理檢查制顯示部分輕度腦損傷有可見的腦結構和腦電異常，但神經心理檢查結果發現的神經認知功能障礙卻是廣泛而持久的，提出當腦影像學和腦電生理檢查結果均為陰性時，神經認知功能障礙應考慮作為腦損傷的重要依據之一。認為Stroops字色干擾測驗對測查執行功能中的心理控制和反應的可塑性較敏感，常用于額葉損害患者。

聚焦于精神傷殘評定中詐病識別，高北陵等創制二項數字必選實驗、簡易精神癥狀自陳量表等方法，并在鑒定實踐中加以運用。

5 展望

由于已有研究結果不盡一致，且部分必須研究尚未進行，當前中國尚無精神傷殘評定的專門性標準和規范，嚴重限制了道路交通事故中精神傷殘的標準化評定，容易在鑒定實踐中造成分歧。唯有開展專項研究，通過分析顱腦損傷部位、性質、嚴重程度以及治療方法、目前功能障礙等對腦外傷所致精神障礙者精神傷殘的影響效應，規范腦外傷所致精神障礙者的臨床、實驗室和心理學檢查方法，方能為制定道路交通事故中腦外傷所致精神障礙者精神傷殘評定標準和規范奠定堅實的理論基礎，最終實現精神傷殘評定的規范化和標準化。

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