我國藥品集中招標采購存在的制度缺陷

于培明 宋麗麗 岳淑梅

我國藥品集中招標采購存在的制度缺陷

于培明1宋麗麗2岳淑梅2

目的：剖析我國藥品集中招標采購存在的制度缺陷，提出政策建議。方法：對我國公立醫院藥品采購模式發展脈絡進行梳理，得出結論。結果與結論：我國藥品集中招標采購的制度設計和實際做法表現出剝奪公立醫院藥品采購權的傾向，但剝奪不徹底，使得公立醫院仍保留著相當的控制力，并阻礙政策目標的實現。必須對公立醫院的藥品采購實行徹底的政府采購，徹底取消公立醫院對藥品采購銷售的控制，才能實現藥品集中招標采購的政策目標。

藥品 招標采購 政府采購 制度缺陷

醫療機構實施藥品招標采購制度以前，我國藥品價格的70%消耗在流通環節[1]。相伴而生的是藥價虛高，商業賄賂現象嚴重。在這樣的背景下，一些地方開始了藥品招標采購的探索。在總結地方藥品招標采購實踐的基礎上，國家于2000年開始在全國進行藥品集中招標采購試點，公立醫院藥品集中招標采購的序幕由此拉開。資料顯示，藥品集中招標采購之初（2000～2002年），醫療機構藥品收入年均遞增6.9%，比20世紀90年代的平均遞增率下降12%；醫療機構藥品收入占業務收入的比重由2000年的53.99%下降到2002年的50.80%，藥品集中招標采購發揮了重要作用[2]。但是，該項制度自實施以來爭議不斷，本文試圖對該項制度的發展脈絡進行梳理，探討該項制度扭曲的根源，對我國藥品招標采購制度改革提出政策建議。

一、20世紀90年代藥品回扣的泛濫催生了藥品集中招標采購

藥品回扣始于20世紀80年代，開始主要是一些禮品和生活用品，現金回扣金額很小[3]。到了90年代以后，藥品回扣愈演愈烈，藥品回扣成為一種非常普遍的銷售手段[3,4]。一些醫療單位甚至將藥品回扣作為重要收入來源[5]。藥品回扣問題漸成社會熱點問題，關于藥品回扣的報道大量出現[6]。

在這種背景下，藥品集中招標采購被提了出來。河南省率先進行藥品集中招標采購的嘗試。當時的基本思路是：試圖建立一種公開透明的采購機制，來糾正醫院藥品購銷中的不正之風。1993，河南省通過競爭方式遴選出7家規模較大的企業為定點企業（ 相當于今天的中標企業）。河南省衛生廳通過文件規定，省直醫院必須在定點企業采購藥品，定點企業承諾讓利銷售。這一嘗試使得藥品采購價格明顯降低，醫院藥品價格混亂狀況得到明顯改善[1]。由于這7家企業是河南省衛生廳在眾多經營企業中通過競爭方式遴選出來的，各醫院無權從其他企業采購藥品，也無權再講條件，醫療機構除了得到藥品價格上的優惠以外，購銷人員無法得到其他“貓膩”。許多人認為這規范了藥品購銷行為，控制了藥品回扣。1995年，河南省藥品集中采購受到衛生部表彰，吸引了十幾個省市衛生部門前來考察。1998年底，衛生部開始調研，著手制定醫院藥品集中招標采購政策，準備把這項政策在全國范圍推廣。

由此看出，藥品集中招標采購主要是為了解決公立醫院藥品采購中的回扣問題，而藥品回扣被認為是導致藥價虛高的罪魁禍首，所以藥品集中招標采購也被認為是治理藥價虛高的靈丹妙藥。同時我們看到，藥品集中招標采購一開始就直指公立醫院的藥品采購權，對公立醫院的藥品采購權進行限制與約束。這是10年藥品集中招標采購的主線。

二、制度建立初期的藥品集中招標采購制度

2000～2001年，衛生部及有關部委連續發布了三個規范藥品集中招標采購的政策文件，分別是《衛生部關于加強醫療機構藥品集中招標采購試點管理工作的通知》、《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定》和《關于進一步做好醫療機構藥品集中招標采購工作的通知》。這三個文件構成我國藥品集中招標采購制度的基本框架。

早期藥品招標采購制度的政策目標很簡單，即在不改變醫療機構的采購主體地位的情況下，試圖以公開、透明來克服藥品購銷過程中的不正之風。在初期的政策文件里，醫療機構不僅可以參加以地市為單位的集中招標采購，具有編制招標文件和組織評標能力的醫療機構還可以自行單獨組織招標采購。這期間，醫藥企業為了贏得市場，積極降低投標價格，藥品降價效果比較明顯。

但好景不長。根據2000～2001年的三個文件框架，招標采購降低的藥品價格要讓利于民，醫院必須根據中標價格相應降低藥品銷售價格，也就是醫療機構只能在中標價格基礎上順加15%作為藥品零售價格。這樣一來，藥品招標采購取得降價效果，醫院得不到任何好處。由于醫院是按照藥品購進價格的固定比例加成，整體藥價下降以后，醫院的藥品加成收入比招標采購之前還有所下降。

藥品招標采購開始引起醫院的不滿，醫院的不滿漸漸演變成或明或暗的抵制。由于列入招標范圍的藥品只是醫保目錄中的藥品和一些用量較大的藥品，仍有大量品種沒有列入招標范圍。于是，醫院和醫生很快就找到了抵制藥品招標采購的突破口：那就是開處方盡量避開價格低的中標藥品，多開非招標采購的高價藥品。這樣，醫院的藥品加成收入得到提高，科室收入增加，醫務人員的獎金和福利改善。制藥企業很快嗅到了醫院和醫生們的嗜好，藥品回扣重新回到醫療機構，誘導醫生以高價的非招標藥品代替中標藥品。“只選貴的，不選對的”，使醫院和醫生在藥品招標采購中失去的利益重新找了回來。而患者因中標藥品價格下降所獲得的好處，很快被醫生“只選貴的，不選對的”所吞噬，患者的醫療費用負擔比招標采購以前甚至還有所加重。這時期的藥品招標采購，出現了“中標死”的現象。突出表現是，改頭換面的高價藥通過藥品回扣在醫院熱銷，物美價廉的中標藥品被擠出市場，患者比藥品招標采購以前付出了更高的經濟代價。另外，醫生過度使用高價藥引起的不合理用藥也給患者造成難以估量的健康損害。

這時期，醫院和醫生通過扭曲的處方行為，補償了醫生和醫療機構所受到的損失。這股暗流的出現給制藥企業一個提醒：再也不能在藥品招標中拼價格，以低價中標。整個制藥行業迅速達成共識：在藥品招標采購中，必須高價中標，為藥品回扣預留空間。所以，藥品招標采購初期曾經出現的降價現象，很快在隨后的招標采購中消失。制藥企業再也不會象初期那樣實實在在地以成本價加上合理利潤進行投標，而是紛紛提高投標價格，導致藥品中標價越來越高。至此，藥品招標采購在降低藥品價格方面的作用完全消失，而日益抬高的中標價格為藥品回扣預留了大量的空間，藥品回扣愈演愈烈，醫生的處方行為扭曲也越來越嚴重。藥品招標采購制度受到了全社會幾乎所有相關方的聲討和質疑[7]。

中標價格的抬高，一方面為藥品回扣預留了空間，另一方面也迎合了醫院對高價藥的偏好。醫療機構的這種偏好與制藥企業追求高價的訴求不謀而合，藥品高價中標現象越來越普遍。

三、近幾年藥品招標采購制度的發展變化及影響

由于藥品集中招標采購在實施過程中出現了許多不和諧音，加上老百姓“看病難、看病貴”問題越來越突出，從2005年起，以糾風部門為主導，國家相關部門對原有的藥品集中招標采購制度進行了調整。調整的主要目標是進一步強化對虛高藥價的治理[1]。在這樣的政策背景下，出現了以“掛網競價限價”為主要特點的“四川模式”和“廣東模式”[8,9]。

這次政策調整帶來了一系列新變化。首先是藥品集中招標采購的層次有所提高，各地逐漸把原來以地市為單位的藥品集中招標采購變成以省為單位；二是招標采購的藥品范圍有所擴大；三是衛生部通過《關于進一步規范醫療機構藥品集中招標采購的若干規定》，禁止單個醫療機構組織招標采購。這些規定試圖削弱醫療機構的藥品采購主體地位。經過這些年的探索和實踐，形成了許多新模式，如宣威競價模式，南京藥房托管模式，寧波詢價模式、打包模式，寧夏三統一模式，曲靖模式，閔行模式，嘉興模式，海淀模式，蕪湖模式，武漢模式，等等。這些五花八門的模式具有一個共同的特點，那就是招標采購權力開始上收。雖然法規上規定醫療機構仍然是藥品采購的主體，但醫院已經完全失去了選擇中標企業的決定權。

權力上收以后，仍然延續原來以控制藥品價格為主的思維模式。制度設計的目標，是尋求在新形勢下解決藥價虛高問題，解決藥品購銷中的商業賄賂問題。所以，權力上收以后的藥品招標采購，無一例外地把重點放到藥品中標價格的控制上。由于招標采購層次提高到省級，涵蓋的醫療機構增加，再加上列入集中招標采購的藥品范圍擴大，省級藥品集中招標采購越來越忽略藥品采購數量問題，把注意力全部集中到藥品價格控制上。

在藥品招標采購制度建立的初期，醫療機構單獨組織招標采購都將招標價格和采購數量掛鉤，初期以地市為單位的招標采購也試圖對招標采購數量進行規定（允許一定范圍的浮動）。但是在省級藥品集中招標采購階段，由于覆蓋的醫療機構和藥品品種太多，招標藥品的品種規格太過復雜，所以干脆徹底放棄采購數量問題。使政策制定者始料不及的是，忽略了藥品采購數量以后的藥品集中招標采購就不再是完整意義上的藥品集中招標采購。省級藥品集中招標采購已經蛻變成單純的價格控制。這為省級藥品集中招標采購被徹底架空埋下了伏筆。

現行的以省為單位的藥品集中招標采購只是確定中標價格，醫療機構具體采購的品種和數量都不確定。這為醫療機構重新奪回藥品購進控制權提供了新的機會。“中標”藥品能否在醫療機構銷售使用以及銷量的大小完全取決于中標企業在各個醫療機構的促銷活動，藥品銷售活動重心再次回到醫院。產生這些問題的根源在于，省級藥品集中招標采購的中標只是藥品進入醫療機構的一個資格，中標藥品能否按照中標價格在醫療機構銷售出去，取決于醫療機構和醫生對藥品的使用；如果不能滿足醫療機構和醫生對藥品回扣的欲望，中標藥品照樣不能在醫療機構銷售出去。因此，為了給中標藥品在醫療機構進行二次促銷和藥品回扣預留價格空間，制藥企業普遍在省級藥品招標采購中抬高報價，而且這已經成為制藥企業整體一致的行為，使得省級藥品集中招標采購在控制藥價方面的作用大打折扣。

可以說，現時的省級藥品集中招標采購已經被醫療機構和制藥企業的合謀所架空，現時的省級藥品集中招標采購所達成的“中標”已經不是真正意義上的中標。省級藥品集中招標采購已經退化為一種效果有限的行政限價行為，其作為僅相當于國家發改委價格控制職能的搬家。醫療機構掌握著“中標”藥品能否在醫院里銷售的實際決定權。因此，現時的藥品集中招標采購無法形成藥品的合理價格。由于合理的藥品價格包括一定的藥品質量狀況，現時的藥品集中招標采購沒有將藥品質量和價格結合起來，而是撇開質量單純控制價格，使得通過省級藥品集中招標采購在控制藥品價格方面也失去了實際意義。

四、我國藥品招標采購存在的制度缺陷

醫院和醫生的特殊地位，表現在醫院和醫生既是患者委托的受托人——為患者選擇最適當的治療藥物，同時也是具有牟利動機的藥品銷售者，這兩個相互矛盾的角色異化了醫院和醫生的行為，使得醫院主導的藥品采購不可避免地出現與制藥企業合謀的問題。這已經為20世紀90年代各醫院獨自分散采購藥品時期的實踐所證明。

實施10年的藥品集中招標采購，試圖收回醫療機構的藥品采購控制權，大方向是正確的，但由于制度設計上的缺陷，使得現時的藥品集中招標采購不僅沒有解決藥品回扣和藥價虛高問題，反而使藥品回扣和藥價虛高問題愈演愈烈。其根本原因在于，現時的藥品集中招標采購只是試圖動搖醫療機構的藥品采購控制權，而沒有真正打破醫療機構對藥品采購的控制。10年來所實施的藥品集中招標采購，越來越偏離了藥品集中招標采購的方向，最終使得藥品集中招標采購蛻化成一種單純的行政價格控制方法。省級藥品集中招標采購被完全架空。

由于醫院和醫生的特殊地位，醫療機構作為藥品的購買方，完全沒有降低藥品價格的動機和動力，相反卻具有追求提高藥品購進價格的動機和動力。而制藥企業作為藥品的賣方，天生具有追求超高價格和超高利潤的動力，再加上藥品回扣的需要，在不存在買方制約的情況下，藥品中標價格必然越來越離譜，天價藥品不斷出現。如果醫療機構作為藥品采購的實際控制者，任何藥品采購形式都不能建立合理的藥品價格形成機制，這是造成10年藥品集中招標采購制度失靈的根本原因。

五、商品價格形成的正常機制與藥品集中招標采購制度改革的建議

（一）商品價格形成的正常機制

在現代經濟學中，價格機制是最為基礎的機制，其簡要表述為：供求決定價格，價格反映供求,合理價格是買賣雙方進行有效博弈和制約的結果。有效的價格形成機制，必須存在著眾多經濟上獨立的生產經營者（賣方）和眾多有支付能力、能自由購買的需求者（買方）以及較為完善的市場體系。在這三者的作用下，生產經營者（賣方）為了實現利潤最大化，對商品追求可能的最高交易價格；消費需求者（買方）為了使手中的貨幣實現效用最大化，對商品追求可能的最低交易價格。雙方在市場上反復進行博弈，最終達成一致，形成雙方均愿意接受的價格。當價格太低時，購買者具有強烈的購買愿望，但生產經營者（賣方）不會出售他的商品，交易不會達成；當價格太高時，生產經營者（賣方）愿意售出他的商品，但購買者拒絕購買商品，交易也不會達成，雙方的交易目的也不會實現。經過反復的博弈，最終會發現一個雙方都能接受的價格，最終達成交易，雙方的交易目的得以實現。買賣雙方有效的博弈和制約是形成合理價格的基礎機制。

由于信息不對稱的普遍存在，賣家通常比買家擁有更多、更有效的信息，這種不平衡是難以避免的。在一般情況下，這種不平衡是買賣雙方能夠接受的，也不需要政府的特別干預。只有在信息極端不對稱的特殊情況下，政府才需要實施有限的干預，如《消費者權益保護法》中對消費者的特別保護[10]。

（二）藥品集中招標采購制度改革的政策建議

醫療機構的特殊角色決定了醫療機構對藥品價格不敏感，甚至有追求高價的傾向。在這種情況下，醫療機構失去了對制藥企業在藥品價格方面的制約作用。20世紀90年代的實踐提示我們：醫院不是合格的藥品購買方，由醫院主導的藥品采購，必然缺乏對制藥企業的有效制約，必然產生醫藥合謀問題，藥價虛高不可避免。所以，我們找到了藥品集中招標采購制度，試圖通過這一制度設計剝奪或限制醫院的藥品采購控制權。但是，10年藥品集中招標采購對醫療機構采購控制權的剝奪不徹底，醫院仍然掌握著藥品采購銷售的實際控制權，藥品集中招標采購越來越偏離真正意義上的集中招標采購，抵消了國家藥品集中招標采購的政策效果。

要解決這一問題，必須找到能夠真正與制藥企業形成制衡的藥品購買者，而且這個藥品購買者必須對藥品價格敏感，能夠對制藥企業追求高定價形成有效的制約。政府不僅是大部分醫療費用的最終支付者（通過醫保），而且政府還是公立醫療機構經營狀況最終經濟責任的承擔者，由政府擔當公立醫院藥品購買者，并完全控制公立醫療機構的藥品采購，應當是順理成章的。只有由政府擔當公立醫院藥品購買者，才能夠解決現時藥品集中招標采購機制中缺乏購買方對制藥企業追求高定價的制約問題。

政府成為公立醫院的藥品采購者，由政府部門跟制藥企業通過招標方式或其他方式制約制藥企業追求無限高價。建議按照《招標投標法》和《政府采購法》的規定，把公立醫院的藥品采購變成政府直接采購，然后免費配送到醫療機構使用，既不需要醫療機構選擇中標藥品，也不需要醫療機構支付藥款，改由政府財政資金直接支付，公立醫院實行完全的收支兩條線。如果政府把藥品集中招標采購合同做實，制藥企業也就無需再到醫療機構進行二次促銷和以藥品回扣的方式收買醫療機構采購和使用其藥品，這樣制藥企業才會在集中招標采購中實實在在地去投標，藥品中標價格才會變實，徹底根除藥價虛高現象。更重要的是，這樣可以凈化醫療機構用藥環境，促進公立醫院合理用藥，這是降低患者醫療費用負擔的根本。

可供借鑒的模式是我國已經在軍隊中實施多年的集中采購模式[11]。即根據上年度用藥量估算各個醫院的總需求，然后將各個醫院的用藥需求集中起來，與制藥企業按照招標方式或其他方式，簽訂藥品購買合同，再將藥品按照每個醫院的用藥計劃配送到各個醫院。

[1] 本刊編輯部. 集中招標采購緣何成為藥價虛高的“替罪羊”[J].中國招標 2007,(27):13-16

[2] 李憲法. 陽光工程為什么低于社會預期？對藥品集中招標采購的回顧與建議[J]. 醫院管理論壇，2004,(6):26-31

[3] 馬勁.試析藥品購銷中給予、收受回扣的成因背景與對策[J].中國藥房， 1996,7(5):226-227

[4] 王林仁. 藥品購銷使用中存在的問題與對策[J]. 中國藥事，1996,10(5):301-303

[5] 高孝惠，高孝惠.關于藥品購銷中回扣問題的思考與對策[J].長春大學學報，1995,(4):42-44

[6] 夏俊生. 藥品購銷中的“回扣風”有治嗎[J]. 瞭望，1997,(18):24-26

[7] 李憲法. 看病難、看病貴”與藥品集中招標采購的關系[J].科學決策月刊，2008,(1):35-37

[8] 趙紅梅. 掛網限價采購政策分析以及醫藥企業應對策略研究[J]. 遼寧醫藥，2008,(1):29-32

[9] 劉正午. 藥品掛網陽光采購是一條沒走過的路[J]. 中國藥業，2007,16(14):3-4

[10] 劉彥平，白玉冬．賣方優勢市場與買方優勢市場之比較——市場格局的信息經濟新解[J]. 探索爭鳴，2003,(5):21-23

[11] 盧剛田，許建勇，王濤等. 關于散小單位聯合實施藥品招標采購的探討[J].海軍醫學雜志，2007,28(1):54

Objective: Analyze defects of centralized bidding system of drug purchase for public hospitals and make proposals. Methods: by sorting out the development of centralized bidding system of drug purchase for public hospitals. Results and Conclusions: The design and practice of centralized bidding system of drug purchase tend to deprive public hospitals of the power over drug purchase. But the present system does not get to the core. Public hospitals still get control over drug purchase. And this makes the policy of centralized bidding system fail. In order to solve the problem we should change the present system to government procurement. Only in this way will the problem be solved.

Drugs; Bidding procurement; Government procurement; System defects

1 于培明，藥事管理學博士，副教授，研究方向為國家藥物政策與法；河南大學藥學院，河南開封 475004

2 宋麗麗，岳淑梅，河南大學藥學院 河南開封 475004