冠心病中醫(yī)證型與雙源CT相關(guān)性研究進展1)

孫建春,潘 濤

冠心病(CHD)為我國的常見病、多發(fā)病,嚴重危害人類健康,是由于疾病導(dǎo)致人類死亡的首要病因[1]。因此,對該病的早期診斷與防治尤為重要,有助于降低患者的病死率并改善生存質(zhì)量。

目前冠狀動脈造影仍作為冠心病診斷的“金標準”,然而雙源CT的問世與普遍應(yīng)用,將冠心病的篩選與無創(chuàng)性、準確性診斷提升至一個新的階段。近年冠心病的治療取得了突飛猛進的發(fā)展,形成了藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、外科冠狀動脈旁路移植手術(shù)(CABG)并駕齊驅(qū)的局面。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、裸金屬支架置入技術(shù)、藥物洗脫支架(DES)置入技術(shù)成為冠心病介入治療的三個里程碑。然而介入治療后動脈粥樣硬化還在進展,術(shù)后的再狹窄事件和血栓事件發(fā)生率仍然較高,使得冠心病介入治療只能改善患者的癥狀和生命質(zhì)量,卻不能有效降低遠期主要心血管事件的發(fā)生率。

冠脈介入治療屬于局部治療,而整體治療始終是中醫(yī)的特色之一,術(shù)后用中藥調(diào)理陰陽,暢氣血,使陰平陽秘、氣血調(diào)和則可以彌補介入治療的不足[2]。中醫(yī)藥辨證論治與整體調(diào)節(jié)的特色優(yōu)勢及在介入術(shù)后再狹窄和缺血心肌血管新生等方面取得的研究進展則為冠心病的治療提供了新的思路。大量的臨床研究評實[3-5],中藥能夠促進缺血心肌血管新生、治療冠心病介入術(shù)后再狹窄。中醫(yī)藥研究在易損斑塊[6]、缺血再灌注[7]、血管新生[8]以及微循環(huán)[9]等熱點領(lǐng)域廣泛開展,并取得了長足的進步。彌補了西醫(yī)治療冠心病上藥物的耐受性、耐藥性及不良反應(yīng),介入治療術(shù)后再狹窄以及搭橋手術(shù)的普及性等的諸多不足[2]。中醫(yī)藥治療冠心病具有簡、便、效、廉的特點,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合治療冠心病成為冠心病治療發(fā)展的必然趨勢,在對冠心病的預(yù)防和治療方面將顯示出更加廣闊的前景。

1 雙源CT的優(yōu)勢

雙源CT(DSCT)是西門子公司在2005年底推出的產(chǎn)品,DSCT是基于西門子成熟的64層CT技術(shù)之上的嶄新設(shè)備,由2套球管和相對應(yīng)的2組探測器構(gòu)成的2套數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)(DSA)組成,兩套DAS成90°夾角,1套探測器覆蓋整個完整的掃描野(直徑為50 cm),而另1套探測器因受機架空間的限制,僅能覆蓋中心視野(直徑為26 cm)[10]DSCT使用Z軸飛焦技術(shù),2個連續(xù)的0.6 mm準直層厚的32層讀出的數(shù)據(jù)可組合為1個64層的投影,采樣距離在床中心為0.3 mm。可獲得旋轉(zhuǎn)1圈64層0.6 mm層厚的圖像。通過不同的算法,DSCT的空間分辨率可高達0.4mm×0.4mm×0.4mm,機架旋轉(zhuǎn)1圈0.33 s,使用1/2掃描及 1個 R-R間期重組法,在極低的曝光劑量下實現(xiàn)高質(zhì)量的圖像。DSCT因有兩套球管及探測器,使每個球管只需旋轉(zhuǎn)90°就能得到高質(zhì)量的心臟成像,時間分辨率提高至單扇區(qū)83 ms[11],因此不需控制心率就能完成冠狀動脈成像。DSCT實現(xiàn)了電磁直接驅(qū)動,采用先進的靜音技術(shù)、特殊的散射線校正技術(shù)、特殊的射線劑量調(diào)控技術(shù)快速而準確的掃描。對于心率較快的患者掃描時能自動調(diào)節(jié)控制CT的螺距,達到減少曝光時間和射線劑量的目的[12]。對于心律不齊患者可利用心電門控編輯,插入心動周期(insert sync)或刪除心動周期(disable sync)的軟件對心動周期進行調(diào)整,相位重建后基本不影響后處理圖像的質(zhì)量[13]。解決了以往的單元MSCT并未完全解決的心臟CT檢查在時間分辨率、掃描屏氣時間、空間分辨率三個方面的難題[12,14],大大拓寬了CT技術(shù)在冠脈病變診治領(lǐng)域的應(yīng)用。

2 雙源CT診斷冠心病臨床研究

選擇性冠狀動脈造影(SCAG)是目前診斷冠心病的“金標準”,但由于患者接受檢查須住院,費用高,有創(chuàng)傷性,重復(fù)困難,許多中醫(yī)醫(yī)療單位缺乏相關(guān)專業(yè)醫(yī)生不能實施等因素困擾,在一定程度上限制了SCAG的臨床應(yīng)用,由此導(dǎo)致部分患者漏診或誤診。DSCT在掃描速度、時間分辨率和空間分辨率上有了更高的突破,可以在任何心率下在一個心動周期內(nèi)采集心臟圖像,成像不受心率影響等突出的優(yōu)點。具有小于0.4 mm的空間分辨率,極為細小的解剖結(jié)構(gòu)亦可獲得高質(zhì)量成像。與單源CT相比,心臟圖像采集速度快兩倍,而輻射量僅為傳統(tǒng)CT的50%。目前國外已將DSCT廣泛應(yīng)用于CHD的診斷,用于判斷冠狀動脈狹窄情況,尤其對冠狀動脈重度狹窄患者的敏感性和特異性較高,可作為冠心病患者篩查、冠狀動脈手術(shù)患者術(shù)前評價和術(shù)后隨訪的可靠方法,實現(xiàn)了CHD無創(chuàng)傷性、快速性診斷[15-17]。

2.1 診斷冠脈狹窄程度 以SCAG為金標準,對冠狀動脈斑塊與狹窄進行評價,與DSCT對照顯示:DSCT陰性預(yù)測值達到了100%,陽性預(yù)測值為95%,其誤差主要在于血管壁大量鈣化后對于狹窄程度判斷上的過度。因此,對于大多數(shù)患者冠狀動脈DSCT的診斷也具有較高的可信度,這也為大多學(xué)者所肯定[5]。DSCT對冠狀動脈嚴重狹窄的敏感性、特異性為96.4%、95.7%。而對嚴重鈣化(積分為400)的冠狀動脈明顯狹窄的敏感性、特異性分別為96.1%、94.8%。而且雙源 CT密度分辨率高,可以發(fā)現(xiàn)CAG不能顯示的冠狀動脈管壁非鈣化性斑塊及細小鈣化斑塊,對臨床冠心病程度的判斷具有重要意義[18]。

2.2 評價冠脈支架術(shù)后再狹窄 冠狀動脈支架術(shù)是治療冠狀動脈狹窄病變最有效的方法之一,但是有20%～30%的患者在術(shù)后發(fā)生再狹窄[10],以SCAG作為冠脈支架術(shù)后隨訪的主要手段,仍存在著很多實際困難,一些患者不愿接受重復(fù)檢查,導(dǎo)致隨訪困難。DSCT對冠狀動脈支架術(shù)后的隨訪、有無再狹窄方面具有獨特的優(yōu)越性,能顯示支架的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu),以及支架術(shù)后有無再狹窄情況。Pugliese等[19]對100例患者的研究中發(fā)現(xiàn),DSCT對支架內(nèi)再狹窄的評估的敏感性為94%,特異性92%,陽性預(yù)測值為77%,陰性預(yù)測值為98%。

2.3 對亞健康人群的篩選及對心肌橋的診斷 翟利浩等[13]對1 653例40歲以上、無典型冠心病臨床癥狀的、具有一項以上危險因素的亞健康人研究,研究結(jié)果顯示雙源CT冠狀動脈檢查是一種早期發(fā)現(xiàn)冠心病的簡單、有效,可靠、無創(chuàng)的檢查和診斷方法。尤其對于亞健康人群,DSCT可以代替SCAG,成為篩查冠心病的首選方法。此外,有研究顯示DSCT還能直接顯示冠狀動脈和心肌的關(guān)系,可更能敏感的診斷心肌橋[20,21]。

3 冠心病中醫(yī)證型與雙源CT相關(guān)性研究

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病的認識,冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇。實現(xiàn) CHD中醫(yī)辨證客觀化、標準化已成為當(dāng)代中醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。規(guī)范CHD中醫(yī)辨證,建立基本和標準化的證型體系,為冠心病中醫(yī)辨證分型尋找具有良好特異性及敏感性、無創(chuàng)傷性的辨證依據(jù),實現(xiàn)中醫(yī)證型的病因病機與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理融匯貫通,是亟待研究解決的重要問題。

祖國醫(yī)學(xué)對CHD的病機,目前較一致的看法是:屬本虛標實之證,標實以血瘀、痰濁、氣滯、寒凝為主,本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主,重證可見陽脫[22]。大量關(guān)于 CHD中醫(yī)證型與SCAG的相關(guān)性研究已證實[23-26],CHD中醫(yī)證型與SCAG結(jié)果具有相關(guān)性,氣滯與冠狀動脈痙攣、血瘀與血流動力學(xué)異常、痰濁與冠狀動脈內(nèi)斑塊病變程度關(guān)系密切,可作為CHD中醫(yī)辨證的客觀化指標。潘濤等[16]研究DSCT與SCAG顯示3支冠狀動脈病變、冠狀動脈重度狹窄以心血瘀阻證、痰濁內(nèi)阻證為主,其次為寒凝心脈證;心腎陰虛證、心氣虛弱證則多見于單支、輕度冠狀動脈病變組,與其他相關(guān)研究結(jié)果相似[22,25-27]。SCAG與DSCT對冠狀動脈病變診斷的對比性研究顯示,DSCT對冠狀動脈狹窄特別是冠狀動脈未鈣化的狹窄顯示了較高的可靠性及診斷價值,對狹窄程度的敏感性、特異度、準確率均達到臨床要求,是診斷CHD的先進、快速的無創(chuàng)性篩選檢查。通過與SCAG比較,證實DSCT在顯示冠脈病變及作為CHD中醫(yī)辨證客觀化指標方面,具有相似性,而其在快速、無創(chuàng)性、效價比、可重復(fù)性、可操作性等方面,則顯示出較明顯的優(yōu)勢。

雙源CT可以用于判斷冠狀動脈狹窄,具有較高的敏感性、特異性及準確率,特別是對重度冠狀動脈狹窄。雙源CT廣泛應(yīng)用于臨床,將為冠心病的診治提供更新、更理想的研究平臺;DSCT可作為CHD中醫(yī)辨證分型的方便、快捷、可靠的無創(chuàng)客觀指標,為CHD提供可行的、先進的、效益價格比優(yōu)良的中醫(yī)辨證客觀化方法與途徑,對中西醫(yī)結(jié)合診治CHD具有較好的臨床價值與廣闊前景。

4 展 望

隨著雙源CT廣泛應(yīng)用于臨床,能夠有效、無創(chuàng)的進行冠心病的篩選、診斷冠脈狹窄程度、評價冠脈支架術(shù)后再狹窄。結(jié)合中醫(yī)辨證治療體系的研究,建立中西醫(yī)綜合診斷治療、療效評價標準,為中醫(yī)藥解決支架術(shù)后再狹窄等問題,提供新思路。通過發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,降低冠心病介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生,降低再次手術(shù)率,從而減少費用,體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的社會和經(jīng)濟效益。

然而中醫(yī)藥防治冠心病仍存在著諸如療效評價手段較為滯后,中西醫(yī)結(jié)合治療方法上的創(chuàng)新不足,低水平重復(fù)較多等問題。只有進一步發(fā)揮中醫(yī)的特色優(yōu)勢,充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與成果,實現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢互補,對冠心病前期診療及藥物干預(yù)后的療效進行綜合評價,方能體現(xiàn)中醫(yī)“上工治未病”的防治理念[28]。加強對中西醫(yī)結(jié)合治療的遠期療效觀察、進一步提高我國冠心病二級預(yù)防效果,降低心肌梗死后遠期病死率及改善生存質(zhì)量[29],已成為今后中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病的重點。

[1]葉任高,陸在英.內(nèi)科學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:263-297.

[2]張敏州.冠心病介入治療后中醫(yī)藥干預(yù)研究進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2008,28(2):157-160.

[3]呂紀華,賀敏,黃仁彬.冠心病中藥治療的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2007,13(2):141-143.

[4]李志尚,陳伯鈞,馮靖禧,等.中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的特色優(yōu)勢及研究展望[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(22):3555-3557.

[5]戴瑞鴻,羅心平.中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病的回顧與展望[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,26(2):101.

[6]張文高,鄭廣娟,朱慶均,等.中西醫(yī)結(jié)合防治易損斑塊、易損血液的研究與思路[A]//第七次全國中西醫(yī)結(jié)合心血管病學(xué)術(shù)會議論文匯編,2005:93-107.

[7]李格,史載祥,賈海忠,等.大蒜素防治犬心肌缺血再灌注損傷生物化學(xué)機制的實驗研究[J].中藥藥理與臨床,2002,18(2):11-13.

[8]范維琥.中藥對動脈硬化斑塊血管新生的影響[G]//全國中西醫(yī)結(jié)合血瘀證及活血化瘀高層論壇論文集,2006:14-16.

[9]尤士杰,楊躍進,陳可冀,等.中藥通心絡(luò)對豬急性心肌梗死再灌注后無再流的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(13):883-888.

[10]鄭敏文.雙源CT優(yōu)勢及其臨床應(yīng)用[J].實用放射學(xué)雜志,2008,24(6):348;448;548.

[11]段慧.雙源CT在冠狀動脈病變中的臨床應(yīng)用及進展[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(33):8077-8079.

[12]Johnson T R,Nikolaou K,Leber AW,et al.Dual-source CT cardiac imaging initial experience[J].Eur Radiol,2006,16(7):1490.

[13]翟利浩,劉鐵.雙源CT在亞健康人群中篩查冠心病的意義[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10(7):883-884.

[14]Flohrl TG,Mc Collough CH,BruderH,et al.First performance evaluation of a dual-source CT(DSCT)sy stem[J].Eur Radiol,2006,16(6):1405.

[15]鄭玲.雙源CT成像技術(shù)及其臨床應(yīng)用的新進展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2008,21(4):404-407.

[16]潘濤,宮劍濱,郭華,等.冠心病中醫(yī)證型與冠狀動脈雙源CT成像相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2007,5(10):915-916.

[17]郭華,張龍江,江時森,等.雙源CT成像在評價冠狀動脈狹窄中價值的初步探討[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2007,20(7):727-730.

[18]牟彩云,劉鐵.雙源CT冠狀動脈成像的臨床應(yīng)用[J].心腦血管病防治,2008,8(1):33-34.

[19]Pugliese F,Weustink AC,Van Mieghem C,et al.Dual source coronary computed tomography angiography for detecting instent restenosis[J].Heart,2008,94(7):848-854.

[20]黃久榮,侯曉林,蒲紅,等.雙源CT在冠狀動脈心肌橋的應(yīng)用價值[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,33(3):376-378;381.

[21]龍丹,錢曉明,劉瑜,等.雙源CT診斷心肌橋及心肌橋相關(guān)冠狀動脈病變的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2008,21(4):391-393;397.

[22]劉華峰,程偉,李玉紅.冠心病患者中醫(yī)證型與冠狀動脈Gensini積分、病變支數(shù)的相關(guān)性研究[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,8(2):10-12.

[23]尹克春,周文斌.89例冠狀動脈造影與冠心病中醫(yī)證型相關(guān)性研究[J].中醫(yī)研究,2005,18(4):25-26.

[24]李靜,張繼東.冠心病中醫(yī)證型與冠脈病變的相關(guān)性研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,30(2):124-125.

[25]張鵬,徐偉建.中醫(yī)證型與冠狀動脈病變程度的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2007,5(2):101-103.

[26]鞠鎬,程文立,柯元南,等.冠心病心絞痛病人冠狀動脈造影與中醫(yī)辨證分型關(guān)系的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2005,3(7):569-571.

[27]彭欣,李廣浩,陳昕林.冠心病中醫(yī)辨證分型與冠狀動脈造影結(jié)果相關(guān)性研究進展[J].中國中醫(yī)急癥,2005,14(6):573-575.

[28]吳東寧,張明雪.冠心病證候要素研究現(xiàn)狀存在問題及對策[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(3):491-493.

[29]徐浩,陳可冀.中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病研究的難點與對策[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27,(7):647-649.