外固定架結合有限內固定治療Ⅲ型 Pilon骨折

閻承奎,李正維,劉安偉

(1.大連市金州區中醫院骨科,遼寧大連 116000;2.大連醫科大學附屬二院骨科,遼寧大連 116000)

Pilon骨折是指波及負重關節面的脛骨遠端 1/3的骨折。對于低能量損傷,多采用堅強內固定結合早期功能鍛煉,療效較好。但在高能量損傷情況下,不僅骨折粉碎重,而且往往伴有嚴重的軟組織損傷或為開放性骨折,臨床處理困難且并發癥多,仍是現今骨科難題之一。我院自 2005年 1月至2009年 3月收治的 R ǜ edi-Allgǒ werⅢ型 Pilon骨折 17例,采用超踝關節外固定結合有限內固定治療,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 17例 Pilon骨折均為 R ǜ edi-Allg ǒ werⅢ型,其中男 13例,女 4例;年齡 17～59歲,平均 31歲。左側 10例,右側 7例;11例伴有腓骨遠端骨折;其中開放性損傷 6例,Ⅰ度4例,Ⅱ度2例。開放性骨折手術時間為6～8 h,閉合性骨折為 7～12 d。

1.2 治療方法 麻醉采用連續硬膜外麻醉或全麻,體位為平臥位。開放性骨折首先行嚴格的清創,用 2%的碘伏浸泡受創組織 3～5 min,可明顯降低感染率。合并腓骨骨折者先行切開復位內固定,恢復腓骨長度,1/3管形鋼板固定,然后再處理脛骨骨折,恢復關節正常的形態關系。在 C型臂透視下,以距下關節為中心,從距骨頸和跟骨后內側面向外側分別穿入 1枚固定針,固定針必須穿透兩側骨皮質,同時必須避免損傷脛后血管神經束。在脛骨干上再固定 2枚固定針。裝上外固定架,通過延長裝置延長支架,加大踝關節間隙。脛骨側采用踝前內側切口暴露骨折斷端(開放性骨折用原開放傷口,必要時行有限切開),恢復踝穴形態和關節面的平坦,關節面塌陷的取髂骨植骨,必要時采用螺釘或克氏針做內固定。

1.3 術后處理 術后抬高患肢,應用脫水藥物及抗生素。根據骨折粉碎和固定的牢靠程度,術后 3～6周用外固定微動扳手,進行主動踝關節活動,每日 1次,每次 30 min。活動訓練完畢,再次鎖緊螺栓,結束時注意將踝關節固定在背伸 90°位。骨折初步連接后帶支架逐漸負重,骨折愈合后拆除外支架。

1.4 功能評定標準 按照 Mazur等[1]的踝關節癥狀與功能評分標準,優：大于 92分,踝關節無腫痛,步態正常,活動自如;良：87～92分,踝關節輕微腫痛,正常步態,活動度可達到正常的 3/4;可：65～86分,活動時疼痛,活動度僅為正常的1/2,正常步態,需服用非甾體類藥物;差：小于 65分,行走或靜息痛,活動度僅為正常的 1/2,跛行,踝關節腫脹。

2 結 果

17例患者均獲隨訪,隨訪 10～24個月,平均 18.3個月。16例患者一期愈合,外固定架使用時間平均為4.3個月。1例延遲愈合者行骨移植術,同時行鋼板內固定。6例開放性骨折者無一例發生感染,其余 11例閉合骨折者無切口感染、皮膚壞死,1例發生釘道感染。根據 Mazur等的踝關節癥狀與功能評分標準進行評定,優 8例,良 5例,可 3例,差 1例,優良率 76.5%。典型病例影像資料見圖 1～3。

圖1 Pilon骨折(R ǜ edi-Allgǒ werⅢ型)術前正側位 X線片

3 討 論

3.1 手術時機 Pilon骨折的治療選擇很大程度上取決于軟組織的情況[2]。對于高能量損傷的開放性骨折來說,徹底清創的基礎上,首先處理腓骨,恢復肢體長度,脛骨側的復位以恢復關節面的平整和力線為主[3],不勉強追求解剖復位,力求把手術時間控制在 90min以內,我們認為盡量縮短手術和止血帶的使用時間可以有效避免術后并發癥的出現。對于閉合性骨折,通常我們應用手法牽引復位、石膏托制動的方法治療,未用骨牽引的方法是因為本組病例的外固定架均固定于跟骨上,避免跟骨出現感染。本組病例均在 7～12d局部出現皮紋時再行手術。

圖2 有限切開外固定架固定術后正側位 X線片

圖3 外固定架拆除后正側位 X線片

3.2 外固定支架的優點 外固定架應用于高能量 Pilon骨折,有以下優點：a)手術操作簡單,對折端軟組織損傷小,內固定物本身體積小,不增加脛骨下端軟組織的內容張力,避免脛骨下段皮膚壞死及切口感染,有效降低軟組織并發癥的發生率。b)有限內固定通過小切口固定主要骨折塊,借助螺釘或克氏針有助于關節面的解剖復位與固定,剝離范圍小,對骨折塊血供干擾小,有利于骨折的愈合。本組病例均采用小切口,盡量少剝離骨折塊,術后隨訪只有 1例發生骨折延遲愈合。c)利用外固定架獨有的牽開功能,肌腱、韌帶及軟組織可使骨折更好的復位。本組的所有患者,在切開復位之前首先使用外固定架進行了撐開,加大踝關節間隙以恢復關節面的平整結合自體植骨,明顯提高復位后骨折端的穩定性。d)固定可靠,其關節軸在踝關節的運動過程中可與踝關節的運動軸保持一致,術后通過放松支架的關節來進行踝關節早期運動功能鍛煉,改善關節軟骨的營養,促進其功能的恢復,預防踝關節和距下關節僵硬[4]。e)超關節功能位固定有利于關節囊與韌帶的功能重建,防止晚期不穩定的發生[5]。

通過本組病例治療的總結,我們認為應用超踝關節外固定架結合有限內固定治療 R ǜ edi-Allgǒ werⅢ型 Pilon骨折,既能滿足骨折的復位固定,又不妨礙踝關節活動,具有手術創傷小、愈合率高、并發癥少等優點,可作為復雜的 Pilon骨折的首選治療方式。

[1] Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis：long-term follow-up with gait analusis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7)：964-975.

[2] 毛偉民,張經偉.Ⅱ、Ⅲ型 Pilon骨折的治療策略 [J].實用骨科雜志,2007,13(12)：718-719.

[3] 方漢民,馬少云,黃輝春,等.Pilon骨折三種不同治療方法療效探討 [J].實用骨科雜志,2008.14(2)：65-67.

[4] 高洪,施慧鵬,羅從鳳,等,帶關節外固定架在高能量Pilon骨折治療中的應用 [J].中華骨科雜志,2003,23 (4)：216-219.

[5] 趙鋼,丁可,賀小兵.單邊外固定架結合有限內固定治療高能量 Pilon骨折療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(10)：828-829.