無創雙水平氣道正壓通氣治療重癥哮喘 22例臨床分析

曾 葭,卓安山,董 潔

支氣管哮喘急性發作經常規治療大部分可得到緩解,但仍有 1%～3%病情繼續惡化,發生嚴重急性呼吸衰竭,死亡率高達 3.35%～5.82%[1]。此時氣道阻力較高,胸廓過度膨脹,呼吸肌處于疲勞狀態,若應用呼吸興奮劑,通氣量增加有限,反而可能加重呼吸肌疲勞,氧消耗量增加和二氧化碳的產生增多,加重病情。只有及時采用機械通氣,才能提高支氣管哮喘的救治成功率,減少死亡率。我院 2002年1月至 2009年8月在其他治療同時行無創雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure,BIPAP)救治 22例急性重癥支氣管哮喘患者,取得滿意療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇:參照 2003年中華醫學會呼吸病學分會制定的重癥哮喘急性發作的診斷標準[2,3]。選擇符合標準的患者 22例,其中男性17例,女性 5例,平均年齡 55歲(46～78歲 ),平均病程 26.5年(10～47年),急性加重時間為14.6 h(4～26 h),22例患者均有平臥休息時胸悶,氣短,端坐呼吸、話不成句或不能講話,焦慮、煩躁或嗜睡,意識模糊,有大汗淋漓,呼吸頻率 ＞30次/min,查體有輔助呼吸肌參與和“三凹”征,或有胸腹矛盾運動。雙肺聞及廣泛哮鳴音,心率 100～180次/min,16例有奇脈。血氣分析(鼻導管吸氧 1～2 L/min):pH值7.24～7.50,PO239～86mm Hg,PCO235 ～ 101 mm Hg。

1.2 治療方法 所選 22例患者入院后常規給予第2、3代頭孢菌素加新喹諾酮類抗生素抗感染,沙丁胺醇氣霧劑、異丙托溴胺氣霧劑、丙酸倍氯米松氣霧劑氣道吸入,二羥丙茶堿靜脈滴注解痙平喘,甲潑尼松龍 40～160 mg靜脈滴注,每 12 h 1次,及祛痰對癥治療,同時給予無創 BIPAP(美國 Respironics偉康公司生產的 BIPAP Vision呼吸機)。同步/定時 S/T模式,PS 8～16cm H2O,呼吸末正壓(PEEP)4～6cm H2O,呼吸次數 16～24次/min,吸氣上升時間0.05～0.30 s,吸氣時間 1.0～1.5 s,調節適宜吸呼比 1∶2～1∶3,平均通氣時間 16～20 h/d。

1.3 觀察方法 嚴密觀察患者使用無創呼吸機前后生命體征、呼吸困難分級、輔助呼吸肌評分、動脈血氣指標(測定酸堿度、動脈氧分壓、動脈二氧化碳分壓、氧合指數)。無創呼吸機的通氣模式、通氣參數、使用時間和不良反應,并準確做好記錄。

呼吸困難分級評分[4]:1級,除非劇烈運動,無明顯呼吸困難(0分);2級,當快走或上緩坡時有呼吸困難(1分);3級,由于呼吸困難,比同齡人步行慢或者以自己的速度在平地行走時需停下喘氣(2分);4級,在平地行走 100 m或數分鐘后需停下來喘氣(3分);5級,有明顯的呼吸困難而不能離開房屋 (4分)。

輔助呼吸肌評分[5]:0級,無明顯頸部肌肉緊張或周期性收縮(0分);1級,頸部肌肉緊張但無明顯的肌肉活動(1分);2級,頸部肌肉有輕微的收縮活動(2分);3級,頸部肌肉中度周期性收縮,不伴有鎖骨上窩和肋間內陷(3分);4級,頸部肌肉強烈周期性收縮,伴鎖骨上窩和肋間內陷(4分);5級,頸部肌肉強烈周期性收縮,伴腹部矛盾運動(5分)。

1.4 統計學處理 應用 SPSS 10.0軟件,所采集數據以均數 ± 標準差(±s)表示,無創 BIPAP治療前后患者血氣指標比較采用配對 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組中 18例患者應用無創 BIPAP治療后 24、48、72 h時的呼吸頻率、心率、血壓,較治療前差異有統計學意義(P＜0.01),血氣分析指標 pH值、PCO2、PO2差異有統計學意義(P＜0.01),呼吸困難程度較前好轉,肺部啰音減少,表明患者的交感高張狀態在通氣功能得到改善后明顯緩解。見表 1。4例治療 48 h后癥狀、體征無改善,血氣指標提示PCO2較前增加,PO2改善不明顯,其中 3例立即予支氣管鏡下經鼻氣管插管接有創呼吸機使用,2例有創通氣后血氣改善,予拔管改無創通氣后好轉。1例氣管插管改有創通氣后死亡。另 1例家屬放棄氣管插管死亡。20例搶救成功,成功率 91%。無創通氣 18例有效,有效率 82%。死亡 2例,死亡率 9%。

3 討論

重癥哮喘常規治療仍以吸入支氣管擴張劑和靜滴糖皮質激素為主,迅速有效地祛除病因、控制感染、祛痰、糾正脫水和糾正酸堿失衡。但少數危及生命的重癥哮喘患者需應用機械通氣治療。無創通氣已廣泛用于急性呼吸衰竭患者的治療,可以減少插管及呼吸機相關的并發癥,特別是呼吸機相關肺炎的發生。

本組 22例使用無創 BIPAP治療的重癥哮喘患者,18例無創通氣后呼吸困難程度好轉,紫紺改善,呼吸頻率由急促變平穩,血氣分析好轉(P＜0.01),撤機后出院,有效率 82%。說明重癥哮喘患者應用無創BIPAP可改善患者通氣功能,糾正其呼吸衰竭。無創 BIPAP的優點是:吸氣時給予一個較高吸氣壓(IPAP),起壓力支持(PSV)作用,以克服哮喘患者的氣道高阻力,減少呼吸功消耗,改善呼吸肌疲勞,降低組織耗氧與二氧化碳的產生,從而起到增加肺泡通氣量,改善氣體在肺內分布不均的狀況,并促進肺泡中氧向血液中彌散,減少無效死腔量。呼氣時給予呼氣氣道正壓(EPAP),起外源性 PEEP作用,以對抗哮喘患者所產的內源性呼吸末正壓(PEEPi),防止小氣道和肺泡萎陷,改善彌散功能,使肺泡內CO2有效排出,增加氧合,從而提高 PO2,降低 PCO2,改善組織缺氧和臨床癥狀。同時減輕由于胸內負壓過度波動對血流動力學的不良影響。應注意高PEEPi與支氣管痙攣肺過度通氣,應避免過高的PSV和 PEEP,否則會引起高肺泡壓和血壓下降,并發縱隔氣腫和氣胸[6]。

表 1 無創BIPAP前后癥狀及血氣分析指標變化(±s)

表 1 無創BIPAP前后癥狀及血氣分析指標變化(±s)

注:與上機前比較a P＜0.01,b P＜0.05

觀察時間 例數 心率(次/min)呼吸(次/m in)(mm Hg) pH值 PCO2(mm Hg)收縮壓PO2(mm Hg)PaO2/FiO2呼吸困難分級(分)輔助呼吸肌評分(分)上機前 22 112±17 27±5 110±21 7.27±0.12 70.6±15.4 60.6±16.3 215±16 3.84±0.41 4.69±0.67上機 2 h 22 104±14 24±5 91±16a 7.33±0.07b 65.1±12.4 85.8±10.3a 229±14a 3.73±0.45 4.32±0.52b上機 24 h 22 91±15a 20±4a 91±14a 7.36±0.06a 56.0±10.5a 95.4±9.7a 252±12a 3.58±0.50 4.00±0.76a上機 48 h 22 89±13a 19±4a 90±12a 7.38±0.06a 51.0±9.3a 95.2±9.0a 248±14a 3.41±0.51a 3.46±0.85a上機 72 h 18 89±14a 18±3a 90±13a 7.42±0.05a 50.0±9.2a 95.5±10.6a 268±13a 3.21±0.33a 2.66±0.73a

本組 1例,在無創通氣 2 d后血氧飽和度進行性下降,出現神志改變,因年齡較大(78歲),家屬放棄氣管插管后死亡。3例分別于第 3天后改為有創機械通氣治療,占 14%;其中 2例因為肺部感染加重,痰栓形成,痰培養生長耐藥大腸埃希菌或金黃色葡萄球菌。同時咳嗽排痰能力減弱,血氣分析提示PCO2再次升高,改有創通氣同時加強氣道濕化吸痰,根據藥敏積極抗感染治療,1～2周后好轉,拔管改無創通氣治療 1個月后好轉。另 1例無創通氣后氣道痙攣改善不明顯,痰培養生長銅綠假單胞菌和光滑念珠菌感染,氣道吸出較多痰栓,氟康唑耐藥,因血氧改善欠佳,PEEP升高至 6cm H2O,間歇性正壓換氣(IPPV)20cm H2O,改善不明顯,家屬對氣管插管態度猶豫,待 3 d后同意氣管插管,但患者出現血流動力學改變,血壓下降,搶救無效死亡。分析無創通氣治療失敗原因:(1)感染重,氣道痰栓堵塞。(2)壓力設置偏高,導致血壓下降。(3)患者合并癥多,全身情況差。(4)當無創通氣效果不理想,需改為有創通氣時家屬態度不堅決,未能及時氣管插管,進行有創呼吸機通氣。

總結 22例無創正壓通氣治療哮喘的經驗,認為以下幾點需特別注意:(1)初次接受口鼻面罩治療前患者有恐懼和焦慮心理,上機前應充分與患者溝通,解除患者抵觸情緒,教會患者如何與呼吸機同步和注意事項。(2)無創呼吸機的附屬設備易被忽略,如空氣過濾裝置、呼氣裝置、溫濕化器、鼻/面罩的使用及管理都直接關系到無創通氣治療的成敗。(3)IPAP調節先從低壓 8cm H2O開始,逐步升高至適宜壓力,最高不宜超過 24cm H2O,EPAP壓力從 4cm H2O開始,適當調高,最高不宜超過 6cm H2O,須小于 PEEPi。使患者感覺舒適,同時保證小潮氣量 6～8ml/kg,通氣量 6～10 L/min。注意早期控制低通氣策略,注意人機對抗的原因與處理。(4)適度掌握無創機械通氣指征,并制定個體化方案,當患者常規治療后血氣指標 PO2＜60 mm Hg,合并 PCO2＞45mm Hg,應及早行無創雙水平正壓通氣,12～20 h/d。癥狀及血氣指標改善后逐步減少每日通氣時間至撤機。撤機前后注意監測血氣指標。(5)重癥哮喘患者可能驟發致死性支氣管痙攣,無創呼吸機不能保證較高的氧流量,監測數據受限,如果患者應用無創通氣,血氧改善不明顯,持續嚴重低氧血癥,建議及早氣管插管。(6)不能忽視全身及合并癥的治療,如控制糖尿病、高血壓及心衰等。(7)如果患者出現以下各種情況之一時應及早行氣管插管接有創呼吸機輔助通氣治療,以免延誤搶救時機:氣道分泌物多且有排痰困難;顏面部損傷;血流動力學不穩定(支氣管哮喘患者長期使用 β2受體激動劑,導致β2受體激動劑反應性下降,發生反常性支氣管哮喘,氣道反應性增高及誘發心率失常;或因壓力設置過高出現血壓下降);出現上消化道出血,惡心嘔吐頻繁;出現神經系統病變,出現神志改變,呼吸節律不規則或不能自主咳嗽排痰;出現嚴重 CO2滁留,呼吸性酸中毒 pH值 ＜7.2,自主呼吸微弱,出現呼吸心跳停止的。對于危重癥哮喘應果斷插管上機,以免延誤病情。

本組 22例在應用無創呼吸機過程中,未見明顯不良反應,耐受良好,未見顏面部損傷、氣胸、腹脹等,可能與哮喘病情好轉較快,上機時間短,治療壓力較低有關。有少數患者治療失敗需插管上機,須注意插管時機的把握,以免延誤治療。

根據我們初步觀察,應用無創通氣治療哮喘急癥,療效好,安全性較高,患者耐受性較好,避免了有創通氣帶來的痛苦和不良反應。但由于本組研究為回顧性總結,缺少對照組,我們所觀察到的血氣指標改善不能完全歸功于無創正壓通氣治療,需進一步行前瞻性的對照研究來證實。

[1]董碧蓉.難治性重癥哮喘治療進展[J].現代臨床醫學,2005,31(4):290-292.

[2]Global Initiative for Asthma.GINA workshop report,globalstrategy for asthma management and prevention(revised 2006)[S].Available at:www.ginasthma.org.

[3]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)[J].中華結核和呼吸雜志,2003,26(3):132-138.

[4]Bestall JC,Paul EA,Garrod R,et al.Usefulness of the Medical Research Council(MRC)dyspnoea scale as ameasure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Thoras,1999,54(12):581-586.

[5]Patrick W,Webster K,Ludwig L,et al.Noninvasive positivepressure ventilation in acute respiratory distress without prior chronic respiratory failure[J].Am JRespir Crit Care Med,1996,153:1005-1011.

[6]朱蕾,鈕善福.機械通氣[M].上海:上海科學技術出版社,2001:154-155.