心電監(jiān)護對急性心肌梗死患者心率變異性的分析及臨床意義

周亞濤 米素敏 牛家秀

(江西省德安縣人民醫(yī)院 江西德安 330400)

心率變異性(HRV)分析是一種檢測自主神經(jīng)活性的無創(chuàng)性方法,作為判斷心肌梗死病人自主神經(jīng)功能受損程度的量性指標,愈來愈受到人們的重視。現(xiàn)通過對40例心肌梗死的病人及40例正常人的HRV分析進一步探討心肌梗死病人HRV的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象

心肌梗死組(研究組),從2009年1～12月,收治本院心電圖及酶學確診的40例急性心肌梗死連續(xù)病例,年齡38～89歲,平均(62.9±10.4)歲。將廣泛前壁或復合部位心肌梗死定為梗死面積廣泛,局限前壁、前間壁、下壁心肌梗死者定為梗死面積局限。在發(fā)病早期48h(平均21.8h)及穩(wěn)定期2周(14±3)d各行動態(tài)心電圖檢查1次以及1個月內(nèi)24h連續(xù)心率變異分析。正常組(對照組)從2009年1～12月共40例,年齡40～72歲,平均(58.73±7.89)歲。均經(jīng)動態(tài)心電圖、胸部X線、心臟彩超等,排除心血管疾病,均無重要臟器病史者。

1.2 方法

(1)采用裝載有HRV分析軟件的心電監(jiān)護儀或采用美國世紀3000十二導聯(lián)動態(tài)心電圖對受檢者進行24k連續(xù)心電監(jiān)測和心率變異性分析。所獲資料由計算機自動進行HRV分析,得出各項指標。時域分析指標：①全部NN期間的標準差(SDNN);②每5分鐘NN間期平均值標準差(SDANN);③全程相鄰NN間期之差的均方根值(rMSSD);④相鄰NN間期差值>50ms的百分數(shù)(PNN50)。頻域分析指標：①總功率(TP)；②低頻功率(LF)；③高頻功率(HF)。

表1 2組時域法與頻域法分析各參數(shù)t檢驗結(jié)果

(2)統(tǒng)計學方法：以(±s)表示,2組比較采用t檢驗。用t檢驗得出統(tǒng)計學結(jié)果,P＜0.05差異有顯著性。P＜0.01差異有高度顯著性。P＞0.05無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

(1)研究組與對照組時域法各參數(shù)與頻域法各能譜范圍的t檢驗結(jié)果(表1)。

(2)AMI病人不同梗死部位HRV各指標變化,40例AMI病人不同梗死部位無論極早期還是穩(wěn)定期,HRV各指標均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表2)。

(3)不同梗死面積AMI病人HRV各指標比較。40例病人中,梗死范圍廣泛者23例,梗死范圍局限者17例。不同梗死面積AMI病人HRV各指標(表3)。

3 討論

3.1 HRV分析方法

HRV分析是一種評定自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的無創(chuàng)性檢測手段,其分析方法有2種,即時域分析法和頻域分析法,2種方法有很好的相關(guān)性,在HRV時域分析指標中,SDNN、SDANN、SDNNindex是反映交感神經(jīng)張力的指標,rMSSD、PNN50是反映迷走神經(jīng)張力的指標。交感神經(jīng)占優(yōu)勢時HRV降低,迷走神經(jīng)張力增強時HRV升高。其中迷走神經(jīng)活動尤為重要。而頻域分析,可將交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)活動的成分分開,HF是代表心臟迷走神經(jīng)活動的可靠性指標。LH由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重介導,LH/HF是反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力平衡變化的最敏感指標[1]。時域法與頻域法聯(lián)合應(yīng)用更能全面地反映HRV的變化。臨床普遍采用24h動態(tài)心電圖進行心率變異性分析,它的優(yōu)點是心率變異性分析信息量大,能反映心率變化中的緩慢變化。另外,它不能直接顯示心率變異的動態(tài)變化,無法直接預測病情,指導臨床急救。我們采用了心電監(jiān)護儀進行HRV檢測,克服了24h動態(tài)心電圖分析HRV的不足,不僅使用方便,而且可隨時觀察,直接識別,以及HRV變化的趨勢,一旦發(fā)現(xiàn)HRV呈現(xiàn)下降趨勢,尤其是SDNN＜50m s的患者,更應(yīng)警惕。在心電監(jiān)護過程中,還要注意有無心律失常的發(fā)生,如發(fā)現(xiàn)室性早搏、成對室早、陣發(fā)性室性心動過速等,立即通知醫(yī)生,做好搶救準備。

3.2 自主神經(jīng)活動對心臟影響

HRV是神經(jīng)體液因素,對心血管系統(tǒng)精細調(diào)節(jié)的結(jié)果,反映了神經(jīng)體液因素與該系統(tǒng)相互作用的平衡關(guān)系,疾病時這種內(nèi)在調(diào)節(jié)機制失衡或喪失,導致HRV異常[2]。有研究認為非前壁心肌梗死的心率變異性指標高于前壁心肌梗死其原因可能與神經(jīng)分布有關(guān)。而本研究發(fā)現(xiàn)前壁與非前壁AMI病人無論極早期(平均21.8h)還是穩(wěn)定期(2周)HRV各指標均無統(tǒng)計學意義。提示AMI早期HRV降低程度與梗死部位無關(guān)。心肌梗死面積直接影響功能,同時長期缺血及大面積梗死必須會直接造成神經(jīng)纖維的不可逆損傷。本研究結(jié)果顯示,無論極早期還是穩(wěn)定期,梗死范圍與HRV均無相關(guān)性,梗死范圍大者,HRV各指標明顯降低。梗死范圍廣泛者HRV顯著小于梗死面積局限者。提示梗死范圍的不同,可直接影響HRV的高低,并影響HRV的恢復程度,從而影響心功能。藥物能改變心臟自主神經(jīng)張力已得到公認。β受體阻滯劑能阻滯交感神經(jīng)張力,增加迷走神經(jīng)張力,從而增大HRV[3]。由此可見,利用HRV可對AMI預后進行多方面預測,在臨床上不但可以使高危病人更積極接受藥物或其他治療,而且可以使低危病人避免不必要的藥物治療所帶來不良反應(yīng)。

3.3 結(jié)果分析

本組結(jié)果顯示AMI組SDNN、HF、TP顯著降低,與正常對照組比較有顯著性差異(P＜0.01);AMI組LF降低與對照組相比較無顯著性差異(P＞0.05);AMI組LF/HF降低與對照組比較有顯著性差異(P＜0.01)。急性心肌梗死后HRV的變化是一動態(tài)過程,早期2～3dHRV均降低,此時發(fā)生惡性心律失常的也最多見。對AMI患者要進行即時的HRV檢測,能及早發(fā)現(xiàn)病情,指導醫(yī)護人員采取積極措施進行搶救,降低猝死,取得滿意效果。應(yīng)用心電監(jiān)護進行心率變異性分析,可隨時觀察,直接識別高危患者。一旦發(fā)現(xiàn)心率變異呈下降趨勢,及時通知醫(yī)師,減少了心臟意外事件發(fā)生,心率變異升高,表明自主神經(jīng)的失衡在逐漸改善,病情好轉(zhuǎn),治療有效;目前普遍接受的作為急性心肌梗死的預測指標應(yīng)取心梗后1～3周的HRV分析。急性心肌梗死1年復查HRV,可進一步預測死亡危險。

總之,心率變異(HRV)可以反映心肌梗死病情的嚴重程度,可以預測心肌梗死的預后,因此采用必要手段減輕心肌梗死的臨床病情,提高HRV可有利于改善病人預后,對指導治療、估計病情及預后有重要的臨床意義。由于心率變異有無創(chuàng)、重復性好、簡便易行、能定量、定性分析自主神經(jīng)功能的優(yōu)點,便于臨床應(yīng)用和推廣。

[1]Malliani A,Pagani M,Lombardi F,et al.Cardiovascular neural cegulation explored in the frequency dornain[J].Circulation,1991,84:482～492.

[2]Cripps TR,Malik M,Farrell TG,et al.Prognostic value of reduced heart rate variability after myocardial infarction;clinical evaluation of a new analysis method[J].Br Heart J,1991,65:14～19.

[3]Yusuf S,Peto R,Lew is J,et al.Beta Blockade during and after myocardial infarction[J].Prog Cardiovasc Dis,1985,27:335.

表2 AMI病人不同梗死部位HRV各指標變化

表3 不同梗死面積AMI病人HRV指標比較(±s)

表3 不同梗死面積AMI病人HRV指標比較(±s)