循證護理在急性梗阻性化膿性膽管炎中的應用

張元娥

(湖南省邵陽市第一人民醫(yī)院普外科16病室 湖南邵陽 422000)

循證護理(evidence-based nursing,EBN)是20世紀90年代伴隨著循證醫(yī)學的發(fā)展而出現(xiàn)的一個新的護理學觀念,指慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究依據(jù)即最可靠的科學依據(jù),并根據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗,考慮病人的價值、愿望和實際情況,三者結合,制訂出完整的護理方案,其核心是運用現(xiàn)代最優(yōu)化的科學證據(jù)為病人提供護理服務[1]。因此要求護理人員要以現(xiàn)今最精確的科研證據(jù)及臨床的專業(yè)知識和技能,根據(jù)病人的選擇及可獲的資源,做出臨床護理的決策[2]。急性梗阻性化膿性膽管炎(簡稱AOSC)是一種多種原因引起的膽道完全性梗阻合并急性感染,起病急、發(fā)展快,病情危重且并發(fā)癥兇險的外科急腹癥[3]。如何積極配合搶救,做好各項護理工作,提高護理質量,降低并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人滿意度,促進患者早日康復是腹部外科工作的重點之一。我科自2007年開始對住院治療的AOSC患者實施循證護理,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2007年1月到2009年12月在我科治療的急性梗阻性化膿性膽管炎患者76例作為觀察組(循證護理)。選擇2004年1月至2006年12月的患者74例作為對照組(常規(guī)護理),進行回顧性分析。2組患者性別、年齡、病情、治療、文化程度比較無統(tǒng)計學差別(P>0.05)。

2 方法

對照組按照常規(guī)方法進行護理,觀察組開展循證護理。統(tǒng)計學方法:采用SPSS 10·0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以（P<0·05）為差異有顯著性。

2.1 提出循證問題

表1 2組不同護理方法并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

表2 2組病人滿意度比較

急性梗阻性化膿性膽管炎由于膽道梗阻,膽汁淤滯和化膿性感染,大量細菌和毒素進入血液循環(huán),引起全身化膿性感染,導致中毒性休克和多器官功能衰竭,病死率高達13.7%[4]。搶救生命的主要措施是抗休克的同時急診手術,解除膽道梗阻,膽道減壓,保持膽道引流通暢。由于手術方式復雜創(chuàng)傷大,術前準備倉促,術后放置多根引流管、胃腸減壓管和輸液管,故易發(fā)生多種并發(fā)癥。通過循證我們提出的護理問題有多器官功能衰竭、膽道出血、膽汁滲漏、腹腔感染、肺部感染。

2.2 尋找循證支持

通過查找相關文獻和數(shù)據(jù),系統(tǒng)尋找有關急性梗阻性化膿性膽管炎的預防和護理并發(fā)癥的相關文獻,對資料的應用性進行分析,并根據(jù)獲得的證據(jù)和護理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗及患者需求相結合制訂并實施護理計劃。

2.3 循證護理的實施

2.3.1 多器官功能衰竭(MODS)是急性梗阻性化膿性膽管炎病人常見而嚴重的并發(fā)癥,且是病人死亡的主要原因。對此,必須引起足夠的重視,做到積極救治生命。密切觀察病人呼吸、脈搏、血壓、面色及神經(jīng)系統(tǒng)的變化,快速建立靜脈通路,盡早糾正低血容量,組織灌流和改善缺氧。給予心電監(jiān)測。動態(tài)監(jiān)測血氣分析變化,注意觀察病人有無腹痛、腹脹、消化道出血、黃膽加重及肝昏迷的先兆。有無呼吸窘迫、口唇發(fā)紺.準確記錄24h尿量,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生并配合搶救。

2.3.2 膽道出血 急性梗阻性化膿性膽管炎由于膽管阻塞并發(fā)感染,大量細菌和毒素進入血液循環(huán),導致凝血因子破壞,術后可能滲血難止,有的可能術中結扎血管的殘線脫落,或用壓迫止血的血管又出血,術后有可能大量腹腔內出血[5]。因此術后必須加強巡視,給予心電監(jiān)測,觀察脈搏、呼吸,血壓每30～60分鐘測量1次。嚴密觀察腹腔引流管的引流量、顏色、性質并保持引流通暢。每小時引流量超過200m L或8h超過400m L以上應及時報告醫(yī)生處理。必要時應做好各項術前準備,進行手術探查。同時遵醫(yī)囑應用止血藥,快速補液擴容。

2.3.3 膽汁滲漏 主要為膽道切開探查后T管固定縫合處因炎性水腫致膽汁滲漏,表現(xiàn)為自腹腔引流管或T管周圍滲出黃色膽汁樣液體。故術后要密切觀察引流液的顏色、性質、量,保持引流管通暢,注意切口敷料有無黃色滲液。密切觀察病人生命體征變化,注意有無腹膜刺激征。一旦發(fā)生膽汁滲漏應及時報告醫(yī)生處理。保持切口周圍皮膚清潔,經(jīng)常更換敷料防止皮膚受腐蝕和糜爛。遵醫(yī)囑加強抗炎和全身營養(yǎng)支持治療。

2.3.4 腹腔感染是因為膽汁滲漏、膽道出血,大量液體滲入腹腔,加之術后放置多根管道、護理不當易引起腹腔感染。應嚴密觀察病人的體溫、脈搏、呼吸,每4小時監(jiān)測1次。患者生命體征平穩(wěn)后取半坐臥位,促使腹內滲液流向盆腔,減少毒素吸收。每日更換引流袋,嚴格無菌操作,觀察有無腹膜刺激癥發(fā)生。發(fā)生異常及時報告醫(yī)生并配合處理。

2.3.5 肺部感染是由于急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情重,術后切口疼痛,置管多,病人害怕疼痛,不愿活動,不敢咳嗽,故易并發(fā)肺部感染。我們除了要密切觀察病人體溫、呼吸、脈搏等生命體征外,還應鼓勵病人盡早活動,鼓勵病人咳嗽,教會病人正確的咳嗽、咳痰方法,協(xié)助病人翻身,拍背排痰。如發(fā)生肺部感染應給予超聲霧化吸入,并遵醫(yī)囑做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,根據(jù)藥物敏感性選擇合理的抗生素治療。

3 結果

通過循證護理,2組不同護理方法比較病人并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度有顯著差別。見表1、表2。

4 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變和對健康的重新認識,以及人們生活水平及個人素質的提高,人們要求更好、更安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務。循證護理作為從循證醫(yī)學中派生出來的一種新理念,是近年來國際臨床護理領域迅速興起的新趨勢和研究熱點。循證護理是護士與病人的共同需要如何為病人提供安全、優(yōu)質、高效的護理服務是全體護理人員工作的最終目標。而循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中,審慎、明確、明智地應用最佳科學證據(jù),并使之與熟練的臨床知識和經(jīng)驗相結合,參照病人的愿望,在某一特定領域做出符合病人需求的護理決策的過程[6]。循證護理的科學性既能為病人帶來真正的實惠,又能使護士在臨床工作中少走彎路,因此循證護理的理念一出現(xiàn),立即得到了迅速發(fā)展。

本研究結果顯示,對實驗組實施循證護理,病人并發(fā)癥發(fā)生有明顯的下降(P＜0.01),病人滿意度也明顯提高(P＜0.05)。表明醫(yī)護人員在對急性梗阻性化膿性膽管炎病人實施循證護理干預過程中,以臨床實踐中的問題為出發(fā)點,通過查閱相關的醫(yī)學文獻及資料,提高了護理實踐的科學性,更好地發(fā)揮了護理人員的主觀能動性,將科研與臨床經(jīng)驗、病人需求相結合,其合理性和先進性更能有效地指導護理實踐,提供并實施有效的護理干預措施,從而提高了整體護理水平,提供最優(yōu)的護理,采用預防性的護理程序,有計劃,有目的的為患者提供個體化服務,為病人實施最佳的護理,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者的痛苦。

同時循證護理可提高護士的循證護理技能,循證護理要求護士必須有熟練的臨床業(yè)務技能、扎實的基礎理論水平、臨床溝通能力、決策能力、護理科研能力及文獻檢索能力[7]。同時還要求護士具備一定程度的外語水平,以利于外文資料的閱讀。通過循證護理的運用,提高了護士在臨床工作中主動積累經(jīng)驗和教訓的積極性,有利于促進護士對相關專業(yè)技能和理論的學習,促進綜合素質的提高。循證護理可密切護患關系 通過運用循證護理,護士在工作中更加注意病人的主觀感受,更加關心和體貼病人,減輕了病人的焦慮恐懼,有效預防了并發(fā)癥的發(fā)生,從而使護患關系更加融洽。

在實踐中體會到,EBN不僅是一種理念,它是高科技時代順應時代發(fā)展的必然產物,是新的醫(yī)學模式下護理實踐的工作模式[8]。EBN的實踐是最好的臨床護理實踐,強調以臨床實踐中的問題為出發(fā)點,將科研結果與臨床經(jīng)驗、患者需求相結合,解決患者的實際問題,從而提高護理質量[9],達到最佳的治療效果。通過循證護理,也加強了其他護理工作,強化了基礎護理,重視了護理的各個環(huán)節(jié)。應用循證護理,促進護士自覺、主動學習,在實踐中尋求問題,及時汲取現(xiàn)代化的醫(yī)學護理信息,在最短的時間內獲取最佳的實證依據(jù)針對性、有效性、科學性地提出護理措施,改變了護士以往經(jīng)驗和感覺為主的習慣和行為,提高了護士的觀察力、判斷力、理解力、解決問題的能力,促進了護士綜合素質的提高,使護理實踐更科學,為患者提供的服務更人性化,從而提高整體護理水平。

[1]馮先瓊,成翼娟,李繼平,等.循證護理:護理發(fā)展新動向[J].實用護理雜志,2001,17(6):1.

[2]DiCenso A,Cu llum N,Ciliska D.Implementing evidence based nursing:some m isconceptions[J].Evidence Based Nursing,1998,21: 38～40.

[3]王紅美.急性梗阻性化膿性膽管炎49例的護理體會[J].江西醫(yī)藥,2009,44(3):295.

[4]張會英.急性梗阻性化膿性膽管炎手術治療62例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2009,13.

[5]陶春霞.急性梗阻性化膿性膽管炎病人的護理[J].中外健康文摘,2008,3.

[6]崔潔.護理本科生循證護理認知現(xiàn)狀調查[J].全科護理,2009,7(2C):478～479.

[7]劉曉華,成守珍,張晉昕,等.護理人員循證護理知識、態(tài)度、行為、技能調查研究[J].中國護理管理,2008,8(10):23～26.

[8]張宏,朱光君.循證護理實踐研究進展[J].中華護理雜志,2003,38(1):42～44.

[9]毛雅芬,沈蓉蓉.科研小組在實施循證護理中的作用[J].實用護理雜志,2002,18(7):68.