下頸椎關節突關節傾角測量在后路側塊螺釘固定術中的應用

唐華軍 吳強 熊英輝 劉建平

(汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院骨二科 廣東韶關 512026)

下頸椎側塊螺釘固定術的出現,使頸椎不穩、缺損,尤其是后柱的部分缺損在后路有了良好穩定的固定方法。側塊螺釘固定技術是一種治療頸椎骨折脫位或節段不穩的牢固可靠而安全的手術方式[1]。側塊位于頸椎體的后外側、椎弓根和椎弓的結合部,其周圍重要解剖結構較多,內側有頸髓,前內側有椎動脈、頸神經。側塊釘的置入對頸椎關節突的研究固然重要[2],但對頸椎關節突傾角進行測量也尤為關鍵,因為傾角值的測量對頸椎關節突關節側塊釘的安全置入有重要指導意義。本研究通過頸椎側位X射線平片,對關節突關節進行傾角測量后為后路側塊螺釘固定術提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 下頸椎C3～7關節突關節傾角測量

選取2006年11月至2008年11月于我院就診的50例頸椎骨折脫位患者,其中男37例,女13例,年齡18～61歲,平均35.5歲。X線平片、CT及MRI檢查顯示椎體骨折11例,其中C4～51例,C59例,C61例;骨折脫位38例;骨折位于C4～58例,C5～622例,C6～78例;C5～6椎體骨折合并脫位1例。術前神經系統檢查示四肢完全性癱瘓16例,不完全性癱瘓34例;不完全性癱瘓者參考JOA頸椎病評分標準評分,術前為5～13分,平均8.0分。

1.2 方法

圖1 下頸椎關節突關節傾角測量示意圖

(1)術前測量方法：對本研究50例患者,利用放射影像圖片處理軟件,在側位片上測量C3～7下頸椎關節突關節傾角數值。用游標卡尺測量被測椎體前緣和椎體后緣線長度,在椎體前緣線及后緣線的中點各標記點為E、F點,連接E、F點,延長線c;在椎體上關節突的最尖點及后下緣各取C、D點,連接C、D點,延長線b,線c、b的延長線交于O2,∠cO2b即被測傾角,(圖1)。

(2)手術方法：50例患者在顱骨牽引下取俯臥位,插管麻醉。取頸部后正中切口,顯露C2～7棘突尖,縱行剪開棘突尖及分叉,連同椎旁肌自椎板、側塊表面剝離。在牽引狀態下手法將脫位的關節突復位。選擇骨折脫位上方和下方正常的頸椎作為固定椎,根據下頸椎關節突關節傾角測量結果,以側塊中點稍內1mm為鉆孔進針點,根據不同患者,用直徑2mm鋼針鉆孔,進針方向在水平面外傾20°,矢狀面上斜40°;進針12～15mm,突破前緣皮質后退出,探針證實前方為軟組織并測量骨孔長度。用尖嘴咬骨鉗將擬固定段的小關節面軟骨咬除,植入骨屑。選擇合適孔距的鋼板和螺釘,依次擰入螺釘使鋼板固定傷段頸椎。刀口內放置引流管,依次縫合棘突尖、項韌帶等。術后圍領固定半年。

2 結果

2.1 下頸椎C3～7關節突關節傾角測量

50例患者下頸椎C3～7關節突關節傾角均為銳角,各節段傾角均值全部>50°（表1）。

2.1 術后療效

術后X線片顯示新鮮脫位者均解剖復位,椎體嚴重骨折和陳舊脫位者接近解剖復位或大部復位。全部患者術后隨訪12～36個月,平均30個月。6例完全癱者軀干感覺部分恢復,43例不全癱者JOA評分為13～17分,平均15.2分,1例呼吸衰竭死亡。

3 討論

頸椎椎間關節由相鄰椎骨上下關節突和椎間關節面構成,其生理功能除了連接椎弓外,還與椎間盤一起共同承擔來自頭部的壓縮載荷,并能限制椎骨的活動范圍、控制關節的活動方向,對頸椎的穩定起著重要作用。下頸椎關節突關節傾角是指椎體與其上關節突關節面所成角度[3],目前有報道小關節面與冠狀面水平夾角為40°,C3～7傾斜度相似[4]。筆者發現,正常人下頸椎C3～7關節突關節傾角均為銳角,在30～72°之間,各節段傾角均值全部>50°,其中C7傾角最大,C5最小,C7>C3>C4>C6>C5,傾角均值以C5為中心分布,即從C3～5傾角逐漸減小,C5～7傾角逐漸又增大[5]。C3～7傾角呈V型分布,是頸椎的生理功能所決定的解剖形態。傾角越小,關節的負荷能力越小,則相應的椎間盤的負荷量必加大,而易損傷椎間盤,發生退變。此外椎間關節面傾角小,椎骨后伸滑動度大,再加上關節囊和韌帶松弛,相應椎體關節突易于向前滑脫和旋轉而出現關節突脫位。隨著年齡的增長,椎體骨質疏松、椎體邊緣骨贅形成、椎間盤的退化也會使其高度和彈性降低,韌帶、肌肉松弛,頸椎的生理曲度亦隨年齡的增長而逐漸減小[6],均屬正常的生理性退化。

本研究在后路側塊螺釘固定術中下頸椎置入螺釘以側塊中點稍內為鉆孔進針點,根據解剖學研究,側塊中心點水平是安全、有效的螺釘進釘點[7]。由于經關節螺釘向外側尾側傾斜,本研究選擇側塊中心點內側1mm進釘,以使螺釘握持更多的下關節突皮質骨。介于螺釘在骨內的行程長對固定有利及希望在螺釘擰入時對椎間產生壓縮或撐開力,本研究選擇的進釘點在側塊中點偏內,方向外傾20°,矢狀面上斜40°并上斜40°,以獲得最大的安全空間。

頸椎側塊螺釘鋼板由于其力學特性強,可以有效矯正并保持頸椎的生理曲度[8],是目前應用最多的頸椎后路內固定方法之一。通過本組50例的治療,顯示頸椎關節突關節傾角的傾斜度不僅個體差異明顯,而且相同個體C3～7椎體間差異也較大。因此,下頸椎側塊螺釘置入時應根據不同患者、不同椎體術前測量的關節突關節傾角決定置入側塊螺釘的角度。正如頸椎后路側塊螺釘固定技術,置釘角度應是一個范圍,并非一個具體的數值。而側塊鋼板螺釘固定技術治療下頸椎骨折脫位具有復位精確、固定可靠、不影響椎管成形及脊髓減壓等優點,是一種良好的下頸椎后路固定的方法。

[1]劉景發,尹慶水.臨床頸椎外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2005:84.

[2]Saito K,Satoh M,Chiba M,et al.Accuracy of volume measurement of lateral atlanto-axial joint by 3D-CT facet arthrograms[J].Nippon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi,2007,63(5):603～608.

[3]李家順,賈連順.當代頸椎外科學[M].第2版.上海:上?？茖W出版社,1998:18.

[4]孟慶蘭.頸椎間關節面的形態和面積與頸椎病的關系[J].中國康復理論與實踐,2002,8(2):134～135.

[5]Barrey C,Mertens P,Jund J,et al.Quantitative anatomic evaluation of cervical lateral mass fixation with a comparison of the Roy-Cam ille and the Magerl screw techniques[J].Spine,2005,30(6): 140～147.

[6]方文,石志才,賈連順,等.頸椎病患者頸椎曲度的x線測量[J].頸腰痛雜志,1990,20(2):83～85.

[8]孟憲中,曹俊明,申勇,等.側塊螺釘置入治療頸椎骨折對頸椎曲度的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復,2008,12(4): 717～720.