提高肺結核患者的檢出率的臨床研究

劉平

(四川省安岳縣疾病預防控制中心 四川安岳 642350)

肺結核病是由結核分枝桿菌感染肺部引起的慢性呼吸道傳染病,已成為全球公共衛生問題之一。目前,我國結核病患者數量居世界第2位,2000年全國結核病流行病學調查,感染結核菌人數5.5億,占總人口數的45%;現有活動性肺結核病人約為450萬,傳染性肺結核病人約為145萬,每年約有13萬人死于結核病,超過其他全部傳染病死亡人數的總和2倍;可見,結核病的預防至今仍是我國一個需要高度重視的公共衛生問題[1]。衛生部已把結核病列為列為乙類傳染病管理,并且制定了相關的防治計劃,如全國以縣為單位,保持現代結核病控制策略覆蓋率100%,新涂陽肺結核病人發現率至少在70%及以上,新涂陽肺結核病人治愈率保持在85%及以上,到2010年全民結核病防治知識知曉率達80%[2]。為了提高肺結核病的檢出率,2008年10月至2009年9月期間,我們采取了一系列的措施,加強了結核病的管理,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

結核病防治人員:疾病預防控制中心和我縣各醫院門診、放射科、檢驗科、保健科等相關專業人員。資料來源:各個醫院門診初診病人登記本、結核病人登記本、結核病實驗室登記本、放射科登記本、保健科轉診登記本等。

1.2 防治措施

(1)成立督導小組,嚴把工作質量。疾病預防控制中心的負責人為組長,每個醫院的主管副院長為成員;組長每月到各醫院督導1次,副組長每周到相關科室檢查1次。(2)成立技術小組,形成專業防治隊伍。疾病預防控制中心結核病防治部門的領導任組長,各個醫院的醫院門診、放射科、檢驗科、保健科等相關科室的主任為副組長,相關專業技術人員為成員;疾病預防控制中心對可疑涂片進行復核。(3)人員培訓。對專業人員進行結核知識的培訓,讓他們掌握結核的臨床表現、診斷方法以及鑒別診斷等知識,減少漏診的幾率。(4)制定工作流程。做好初診患者的登記,然后給予痰結核菌和胸部X線檢查等,確診后做好結核病人登記,并及時轉診。(5)明確職責。制定具體的管理目標和措施,明確每一位負責人和專業技術人員的職責,并堅強監督。(6)宣傳教育。對于就診的可疑患者,根據文化程度,向其介紹結核病的基本知識和國家的優惠政策,提高他們重視程度,減少他們對費用的顧慮。

2 結果

2.1 患者的發現和登記情況比較

2008年10月至2009年9月期間可疑癥狀就診人數與上年同期無顯著差異,但是新涂陽肺結核發現和登記人數明顯好于上年同期(表1)。

2.2 可疑癥狀者痰液檢查率和陽性率比較(表2)

2.3 可疑癥狀者在醫院未查痰而做了其它檢查，由醫院轉到結核病防治中心進一步查痰情況（表3）。

3 討論

3.1 肺結核概述

肺結核病分原發性和繼發性,初染時多為原發性肺結核(Ⅰ型),常見于小兒,多無癥狀,有時表現為低熱、輕咳、出汗、心跳快、食欲差等;少數有呼吸音減弱,偶可聞及干性或濕性羅音。原發性感染后遺留的病灶,在人體抵抗力下降時,可能重新感染,通過血循環播散或直接蔓延而致繼發感染(Ⅱ～Ⅳ型)。血行播散型肺結核(Ⅱ型),即急性粟粒型肺結核起病急劇,有寒戰、高熱,體溫可達40℃以上,多呈弛張熱或稽留熱,血白細胞可減少,血沉加速。亞急性與慢性血行播散性肺結核病程較緩慢。 浸潤型肺結核(Ⅲ型),即肺部有滲出、浸潤及不同程度的干酪樣病變,多數發病緩慢,早期無明顯癥狀,后漸出現發熱、咳嗽、盜汗、胸痛、消瘦、咳痰及咯血。血常規檢查可見血沉增快,痰結核菌培養為陽性,X線檢查,出現大小不等、邊緣模糊的云絮狀陰影。慢性纖維空洞型肺結核(Ⅳ型),即反復出現發熱、咳嗽、咯血、胸痛、盜汗、食欲減退等,胸廓變形,病側胸廓下陷,肋間隙變窄,呼吸運動受限,氣管向患側移位,呼吸減弱;血常規檢查可見血沉值增快,痰結核菌培養為陽性,X線顯示空洞、纖維化、支氣管播散三大特征。肺結核的免疫主要是細胞免疫,表現在淋巴細胞的致敏和細胞吞噬作用的增強。入侵的結核菌被吞噬后,經處理加工,將抗原信息傳遞給T淋巴細胞,使之致敏。TNF-α主要由活化的巨噬細胞、T淋巴細胞、單核細胞、NK細胞及中性粒細胞合成,能促進肺泡巨噬細胞活化,增強其吞噬作用,參與肉芽腫形成,但過量的TNF-α則導致組織壞死,空洞形成[3]。其基本病變主要有滲出、增生、變質,病理特點是結核結節和干酪樣壞死,易形成空洞。

3.2 防治效果分析

表1 新涂陽肺結核發現和登記情況比較(例)

表3 轉診陽性率比較

表2 痰液檢查率和陽性率比較[例(%)]

肺結核菌主要通過呼吸道傳播,飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑,傳染源主要是排菌的肺結核病人的痰。嗽次數多少與傳染性大小有密切關系,因為正常呼吸時患者向周圍呼出的微滴核數目較少,但一次咳嗽可使具有傳染性的微滴核增加到3000個,而一次噴嚏排放出的微滴核數目可高達100萬個,增加了傳染的危險性[4]。我們根據結核病的預防管理原則:控制傳染源,切斷傳播途徑,保護易感人群;以及治療原則:早期、聯合、適量、規律、全程;制定了一系列的管理措施,取得了滿意效果。(1)通過培訓,醫院相關科室業務人員提高了對肺結核病的重視,加強了對肺結核病可疑癥狀者的檢查和登記。如,項目實施期間和上年同期,可疑癥狀就診人數分別為20398例和21073例,差異無統計學意義,而發現和登記新涂陽肺結核人數分別為461例和247例,差異存在統計學差異(P＜0.05)。通過培訓,提高專業技術人員的實際操作經驗,加強了痰檢質量控制,充分發揮查痰點的作用[5]。(2)通過健康教育和宣傳,使患者認識到結核病的危害性和國家的優惠政策,提高了可疑癥狀就診者的查痰率,項目實施期查痰率為60.00% (12238/20398),明顯高于上年同期的38.09%(8026/21073);由于查痰率的提高,可疑癥狀就診者的陽性比例也明顯增高,前者為22.60%(461/20398),明顯高于11.72%(247/21073)。(3)通過措施的實施,使醫院和可疑就診者均提高認識,加強重視,可疑就診者盡快得到確診和治療,項目實施期可疑癥狀者在醫院未查痰而做了其它檢查,由醫院轉到結核病防治中心進一步查痰,陽性率為24.05%,明顯低于上年同期的42.78%,但是二者轉診人數差異無統計學意義。(4)轉診是肺結核病人發現的重要措施,衛生行政部門應加強對醫院轉診肺結核病人的監管力度,轉診工作做得好,就可以減輕追蹤工作的負擔,更有效地發現肺結核病人[6];通過措施實施,對于轉診的患者采取首診負責制,一直跟蹤,防止患者丟失,對結核病的診斷、治療和預防起到重要的作用。

只要加強領導,嚴格落實現有的各項預防和控制措施,就一定能把結核病發病控制到一個最低水平[7]。總之,我們通過措施的實施,建立健全了監督體制,加強了結核病防治專業隊伍的建設;通過對專業人員的培訓,提高了工作質量,使就診者的檢查和轉診可持續發展;對可疑就診者的宣傳教育,提高了對肺結核的重視;從而實現早期發現和治療的目標,有效控制傳染源,是肺結核的傳播得了一定的控制。

[1]王順玉,祝建華.淺談結核病的預防[J].中國民康醫學,2008,20(2):154.

[2]衛生部、國家計委、財政部.全國結核病防治規劃(2001～2010年)[J].中國結核病控制工作簡報,2001,3:1～4.

[3]楊穎喬,彭圣威.肺結核患者細胞因子水平測定的臨床研究[J].咸寧學院學報(醫學版),2009,23(3):211～212.

[4]勇麗,張金萍,張學智.結核病區的消毒隔離[J].中華實用醫藥雜志,2005,5(18):89.

[5]熊昌富,周麗平,張險峰,等.村醫集中推薦肺結核可疑癥狀者檢查對提高新涂陽肺結核發現率的研究[J].中國防癆雜志,2006,28(6):370～372.

[6]陳慧娟,楊德慧.貴州省2006～2008年結核病防治情況分析[J].中華現代內科學雜志,2009,6(4):312～314.

[7]趙景平,高東旗,王登先.華北某部1999～2003年肺結核疫情分析[J].華北國防醫藥,2005,17(3):225.