股骨粗隆下骨折內固定選擇比較的臨床研究

(江蘇省啟東市人民醫院,江蘇啟東,226200)

作者2000～2008年,共收治股骨粗隆下骨折86例,分別采用DHS、Gamma釘及PFN作內固定治療,并分別比較DHS、Gamma釘及PFN三種內固定治療股骨粗隆下骨折的臨床療效。

1 臨床資料

本組股骨粗隆下骨折86例中,男50例,女36例。年齡4286歲,平均64.3歲。右側48例,左側38例。損傷原因:車禍傷32例,滑例跌傷38例,其它 16例。合并有高血壓、心臟病、糖尿病、呼吸系統等內科疾病 42例(48.8%)。按Seinsheimer分型:Ⅰ型 8例、Ⅱ型 30例(其中Ⅱa10例、Ⅱb 15例、Ⅱc 5例)、Ⅲ型 15例、Ⅳ型11例、Ⅴ型22例。使用DHS固定32例,Gamma釘固定25例,PFN固定29例。

患者入院后常規行牽引處理。牽引時間2～8天,糾正肢體縮短和旋轉移位,以利復位,減輕疼痛;詳細系統的體格檢查及實驗室檢查。術前請內科和麻醉科會診處理。如控制血壓150/90 mmHg以下,血糖6～8mm l/L水平,糾正電解質混亂,排除各種絕對手術禁忌癥等。

手術方法:患者取平臥位,硬膜外麻醉或全麻,取髖關節外側切口,暴露股骨基底部及股骨干上部。牽引患肢,直視下手法復位,在C臂機透視下,依次打入導針擴孔,置入135度動力髖螺釘及鋼板,使鋼板和股骨干緊密相貼,再上緊螺釘。小粗隆盡量復位,必要時可用拉力螺釘作固定。

Gamma釘及PFN固定:患者仰臥于骨科手術牽引床上,采用全麻或硬膜外麻醉。在牽引情況下閉合復位。盡可能達到解剖復位或近似解剖復位。復位后,于大轉子頂端作直切口,并開孔擴髓,取合適的髓內釘置入,在C臂機透視定位下,于股骨頭頸內旋入加壓螺釘及防旋螺釘(使用PFN時),再鎖定遠端鎖釘。

術后處理:所有手術病例均使用抗生素預防感染,抗凝劑防止血栓形成。繼續治療合并癥。術后4天可坐起,肌肉舒縮運動。術后1周,進行關節被動活動。術后3～4周,根據患者情況及內固定的穩定性,扶雙拐行走。每月攝片根據骨折的愈合情況逐漸負重。

結果:隨訪0.5～3年,平均14個月。觀察患者髖關節功能、療效評價參照黃公怡[1]提出的標準。優:骨折愈合良好,無髖內翻及外旋畸形,行走無痛,下蹲達到或接近正常范圍,功能恢復至骨折前狀態;良:骨折愈合良好,髖關節輕度內翻,患肢縮短在2 cm以內,行走無痛,需或不需手杖支持,功能恢復接近正常;差:骨折愈合差,有重度髖內翻及外旋畸形,髖關節疼痛,功能明顯受限,不能負重或行走。依上述標準對三種內固定的療效進行比較,結果見表1。

表1 手術方法療效比較(例)

表2 3種內固定指標比較

2 討 論

股骨粗隆下骨折系小粗隆和股骨干峽部之間的骨折,即發生在股骨近端1/3、股骨轉子下5 cm范圍內的骨折,約占髖部骨折的10%～30%,為雙峰年齡分布和明顯不同的損傷機制。治療時如不能使骨折達到良好的復位及固定,很可能會引起肢體短縮及髖內翻畸形,影響下肢的功能和活動。故治療的目的是保證骨折的良好復位及固定,恢復肢體的長度,避免畸形發生。保守治療很難達到并維持骨折的良好復位。同時,老年患者的保守治療,需要受骨折本身以及全身各系統的相關并發癥的影響。如墜積性肺炎、褥瘡、靜脈血栓形成等,因而臨床上傾向于手術治療[2-3]。

手術時,對不同的骨折類型,選用不同的內固定[4]。目前粗隆下骨折的分型以Seinsheimer分型最為常見:Ⅰ型:骨折無移位或移位小于2 mm;Ⅱ型:2分骨折,包括Ⅱa型:橫斷骨折;Ⅱb型:螺旋型骨折,小粗隆位于近端骨折塊;Ⅱc型:螺旋型骨折,小粗隆位于遠端骨折塊;Ⅲ型:3分骨折;Ⅳ型:四分及其以上的粉碎骨折;Ⅴ型:粗隆下——粗隆間型[5]。Seinsheimer分型有助術者選擇合適的內固定物,且有一定的預后指導作用。

治療股骨粗隆下骨折的內固定,目前常用釘板內固定、髓內固定、外固定支架等。由于其設計原理、適應癥及操作過程的不同,往往出現不同的效果,優缺點各異。

本組病例中,作者選用釘板內固定DHS固定股骨粗隆下骨折,共計32例。用于SeinsheimerⅠ、Ⅱ型28例,Ⅲ型3例,Ⅳ型1例。結果良好26例。其余6例中,股骨頭切割5例,釘子松脫、股骨頭旋轉1例。作者體會應用DHS作股骨粗隆下骨折的內固定,并非首選。它存在以下缺點:①DHS系單訂固定系統,無有效抗旋轉作用。本例中有1例因股骨頭旋轉,螺釘松動而失去固定。②老年人骨質疏松,骨質把持力弱,易發生股骨頭切割,肢體短縮,部分留有髖內翻及外旋畸形。本文中有5例引起股骨頭切割而失效。③手術中創傷大,手術時間長,切口長,出血量多。④對粉碎性骨折及不穩定骨折有較高失效率。故有學者認為,反轉子間骨折或伴有轉子下骨折時常見骨折端分離,更易發生內固定失效,最終導致骨不連,為DHS手術禁忌癥[6]。

作者選用髓內固定之Gamma釘及PFN固定,其特點是通過髓內針插入一螺栓至股骨頭頸,其優點為:①有固定角度的螺栓,可使股骨頸干角完全恢復。②有效地防止旋轉畸形。③骨折閉合復位,對骨折端干擾少,手術剝離少,手術時間短,缺血量少,提高骨折的愈合率。④中心經髓內固定,內固定物所受彎曲應力較鋼板小,內固定斷裂發生率低。從本文病例中明顯看出,由于Gamma釘及PFN其設計不同,通過本組病例可發現:①Gamma釘有主釘插入困難,插入時易發生股骨近端骨折。本組中就有1例發生。②頭釘較粗大,又只是單枚螺釘,所以抗旋轉能力差,螺釘在股骨頭中切割的發生率較高。本組中有1例出現。而與Gamma釘相比,PFN優點:①抗旋轉穩定性好,可負重的股骨頸拉力螺釘配以抗旋轉的髖骨螺釘,更大程度地增加術中及術后骨折復位固定的穩定性。②完全的螺釘擰入阻滯裝置:股骨頸拉力螺釘及防旋螺釘尾部粗大,有效防止螺釘向股骨頭內側滑移。③內外向6度解剖型夾角設計,更有利于插入股骨近端髓腔,避免再骨折。④手術過程更簡單,出血量少,節約手術時間。⑤遠端可屈性設計,最大限度減少股骨干的張力和應力集中,減少相應術手并發癥。

總之,通過本組病例可以明顯地看出,股骨粗隆下骨折的內固定選擇中,髓內固定優于DHS固定,而PFN較Gamma釘操作更簡單,設計更符合生物力學原則,手術時間短,固定更為牢靠,是目前的理想方法,可作為治療股骨粗隆下骨折的首選內固定。

[1] 黃公怡,王富權.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折療效分析[J].中華骨科雜志,1984,4(6):350.

[2] Aharonoff G B,Immerman IB,Zuckerman J K.Outcomes A fter hip fracture in the elderly[J].Techniques in Orthopaedics,2004,19(3):229.

[3] 許時良.動力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].新鄉醫學院學報,2008,25(6):628.

[4] 馬萬里,陳增海,高春正,等.牽引閉合復位結合動力髖內固定治療股骨粗隆間骨折[J].海南醫學院學報,2008,14(4):412.

[5] 吳克儉,候樹勛.骨科實用固定技術[M].北京:人民軍醫出版社,2007:1094.

[6] 權 日,徐國州,尹慶水,等.股骨轉子間骨折治療分析[J].中華創傷雜志,2001,17(12):713.