后腹腔鏡手術合理通氣方法的探討

花曉紅,謝 紅,費杭模

(1.江蘇省姜堰市人民醫院麻醉科,江蘇姜堰,225500;2.蘇州大學附屬第二人民醫院麻醉科,江蘇蘇州,215004)

隨著腹腔鏡技術在泌尿外科手術中的應用范圍不斷擴大,腹膜后途徑手術中CO2蓄積問題已引起重視。本研究對腹膜后腹腔鏡泌尿外科手術患者,包括中青年和老年人行不同通氣策略,以探討相對合理的通氣方法。

1 資料與方法

選擇擇期后腹腔鏡泌尿外科手術患者80例,ASAⅠ～Ⅱ級,排除心血管及呼吸系統疾病。手術種類包括腎上腺手術17例,腎臟手術31例,輸尿管手術32例。年齡18～75歲,體重指數<30 kg/m2。

麻醉前用藥:阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1 g肌肉注射。麻醉誘導:靜注芬太尼 4～6μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、琥珀膽堿1.5～2mg/kg,插入氣管導管(男ID 7.5女ID 7.0),接 RBCO監測儀(NICO2,Novamet rix M edicaL Systems Inc,USA),輸入吸入氧濃度、麻醉氣體濃度、身高、體重等參數,并根據吸入呼出潮氣量差調節N ICO2環長度,接麻醉機(Ohmeda ASTIVA 2000,美國)行間歇正壓通氣(IPPV),吸入氧濃度99%,氧流量1.0～1.5 L/min。麻醉維持:術中吸入1%～2%異氟醚、并間斷追加芬太尼及阿曲庫銨。術中血壓維持在基礎值的20%范圍內。麻醉后,患者取側臥位,于患側腋中線髂嵴上2 cm作一切口,分離達腰背筋膜處插入一氣囊注入500 m L空氣,擴張5min待后腹膜人工腔隙建立滿意后放氣取出氣囊,以氣腹機行CO2氣腹,氣腹預設壓力13～15 mmHg。

按年齡分為中青年組(簡稱A組),年齡18～59歲;老年組(簡稱 B組),年齡≥60歲。其中,中青年組A組按通氣參數不同隨機分為A1、A2、A 3、A4組4小組,每小組各 10例患者,從A 1～4通氣參數分別為VT=10 m L/kg、f=12次/min;VT=9 m L/kg 、f=13 次/m in;VT=8 m L/kg、f=15次/min;VT=7 m L/kg、f=17次/m in。老年組(簡稱B組)按通氣參數不同隨機分為B1、B2、B3、B4組 4小組,每小組各 10例患者,從B1～4通氣參數分別VT=10m L/kg、f=12次/m in;VT=9m L/kg 、f=13 次/m in;VT=8m L/kg 、f=15次/m in;VT=7 m L/kg、f=17次/min。

患者誘導后行橈動脈穿刺置管備動脈血氣分析。分別于控制性呼吸穩定后10 min[1](氣腹前)、氣腹后20、40、60 min抽取動脈血,以血氣分析儀(雷度ABL77,美國)檢測 PaCO2、PaO2值,相同時間點記錄呼吸末CO2分壓(PETCO2)、氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)。在RBCO監測儀中輸入PaCO2從而得出該時段肺死腔通氣比(VD/VT),依據以下公式計算患者肺內血液分流(Qs/Qt)。P(A-a)O2=PAO2-PaO2;PAO2=PiO2-PACO2×[FiO2+(1-FiO2)/R];PiO2=(PBPH20)×FiO2;Qs/Qt=(0.0031×P(A-a)O2)/(5+0.0031×P(A-a)O2)。其中PAO2為肺泡氣氧分壓;PACO2為肺泡氣二氧化碳分壓,其數值近似于動脈血二氧化碳分壓(PaCO2);PB為大氣壓,海平面約100 kPa;PH20為飽和水蒸汽壓,37℃時為6.3 kPa;R為呼吸商,通常以0.8計算。

2 結 果

氣腹前 、氣腹后 20、40、60 m in PaCO2、PET CO2、VD/VT和Qs/Qt比較:A組與B組氣腹前各大組組間比較無明顯差異。各組氣腹后PaCO2、PETCO2、VD/VT和Qs/Qt開始增加 ,氣腹后20 min較氣腹前明顯增加,并隨著手術時間延長繼續緩慢升高于氣腹后40min達到高峰,氣腹后60min較氣腹后40 m in比較無明顯差異。A組組間比較氣腹后相同時間點的PaCO2、PETCO2、VD/VT和Qs/Qt組間比較無明顯差異,B組組間比較,B1組氣腹后相同時間點的 PaCO2、PETCO2、VD/VT和 Qs/Qt顯著低于 B2、B3、B4 組的數值,B2、B3、B4組間比較無明顯差異。見表1、表 2、表 3 。

表1 氣腹前與氣腹后20、40、60 m in PaCO2和PETCO2比較(mmHg)

表 2 氣腹前與氣腹后20、40、60 m in VD/VT比較

表 3 氣腹前與氣腹后20、40、60min Qs/Qt比較

氣腹前、氣腹后 20、40、60 Ppeak和 Pmean比較:各大組氣腹前Ppeak和Pmean組間比較無明顯差異。氣腹后Ppeak和Pmean開始增加,氣腹后 20m inPpeak和Pmean較氣腹前明顯增加,并隨著手術時間延長繼續緩慢增加,其中A組間比較,患者氣腹后各時間點的Ppeak和 Pmean,A 1組明顯高于A 2、A3、A 4組,A2組明顯高于A 3、A4,A 3、A 4組無明顯差異,B組間比較,患者氣腹后各時間點的Ppeak和Pmean,B1組明顯高于 B2、B3、B4 組,B2組明顯高于B3、B4,B3、B4組無明顯差異 。見表4、表5。

表4 中青年組(A組)氣腹前與氣腹后20、40、60m inPpeak和Pmean比較

表5 老年組(B組)氣腹前與氣腹后 20、40、60 m in Ppeak和Pmean比較

3 討 論

多數報道認為后腹腔(腹膜外)CO2充氣較腹腔內充氣意味著更多的CO2吸收。主要原因有:后腹腔途徑采用的是CO2高壓灌注,即插入穿刺針后注入高壓CO2,撐開腹膜后脂肪結締組織,形成人工腔隙,此方法使CO2吸收速度加快,容易引起高碳酸血癥;Fernandez等[2]認為后腹膜腔隙有廣泛的疏松組織,其中脂肪含量多,CO2的彌散面積巨大,因此在后腹膜間隙內灌注CO2,會有更多的CO2被吸收;在側臥位后腹腔鏡手術過程中,CO2灌注制造氣腹后,人工氣腹后形成的持續正壓引起膈肌上抬、呼吸運動受限、肺順應性下降、潮氣量和肺泡通氣量減少、氣道壓升高、生理性死腔增加和充氣灌注比(V/Q)失調,也可并發生肺不張[3-5]。

公認的糾正CO2蓄積的方法為適度過量通氣,即增加分鐘通氣量10%～15%。過度通氣以增加呼吸頻率為佳[6]。本研究結合以往臨床實踐,將患者分鐘通氣量設定為120 m L/kg。作者在觀察中發現,患者在氣腹后20 min即出現Pa-CO2與PETCO2明顯增加,至40 min達到比較高的數值,隨后進入相對穩定期。以往有研究[7]顯示,腹腔鏡手術在氣腹后20min時PaCO2達到峰值,與本研究比較總體的趨勢一致,但達到峰值的時間段有一定不同,這可能反映了2種手術方式中CO2吸收和潴留的差別,腹腔鏡手術的充氣腔隙大,吸收的面積也大,CO2在氣腹之后較早地上升且達到高峰,而后腹腔鏡手術充氣的腔隙和吸收的面積均小于腹腔鏡,動脈血CO2上升的速度慢但持續的時間長。

本研究觀察了在保持分鐘通氣量120m L/kg不變前提下采用不同的潮氣量和呼吸頻率的各組間在手術不同時間點的差別,結果發現中老年組采用 VT=10 m L/kg、f=12次/m in的患者(B1組),其VD/VT和Qs/Qt均小于老年組的其他組別,提示在通氣量120 m L/kg的情況下似乎適當的大潮氣量和低的呼吸頻率對肺通氣血流的影響更小,且進一步觀察效果,在 B1組的 PaCO2、PETCO2均較低,說明有利于改善通氣效果。但有研究[7]表明氣腹后患者CO2蓄積并不呈進行性升高,在20min達到平衡,這與本研究結果不符,考慮既往研究并沒有行通氣增加,或并沒有一開始即行適度過量通氣,提示作者在一開始即適度過量通氣的重要性。

中青年組氣腹后相同時間點PaCO2與PET CO2各組間比較無明顯差異,而在老年組氣腹后相同時間點PaCO2與PETCO2各組間比較B1組明顯低于B2、B3、B4組,說明在老年患者中,高潮氣量的通氣策略可以更好地改善患者通氣,增加CO2排出,考慮高齡患者多存在一定程度的小氣道病變,氣腹后由于肺容積減少,更容易增加生理死腔,而高潮氣量的通氣方法較可以有效增加氣道壓力,更充分開放小氣道[8]。這一結果與高齡患者肺功能變化有直接關系,提示作者在該人群患者中應傾向于采用高潮氣量通氣的方法。2個年齡組患者氣腹后20 m in與40min VD/VT較前均明顯升高,考慮氣腹后患者腹壓增高引起膈肌上抬、呼吸運動受限、肺順應性下降、潮氣量和肺泡通氣量減少有關。但60 min較40 min并無明顯差異,考慮氣腹后40 min患者腹壓相對固定,肺容積及生理性死腔亦相對恒定。比較氣腹前后患者QS/QT,氣腹后明顯增加,考慮適度過量通氣并無法改善患者QS/QT。有研究[9]表明加用7 mmHg PEEP后可有效改善患者QS/QT,增加PEEP是否可以改善QS/QT尚需進一步研究。以上結果表明在患者CO2蓄積中,吸收貫穿始終,氣腹后腹腔壓力增加導致的VD/VT與QS/QT也起到重要作用。

氣道壓力直接反映呼吸道阻力和胸肺順應性。氣腹后膈肌上升,肺膨張受限,氣道壓上升,氣道壓力升高,順應性下降。氣道壓可導致肺損傷,Sandur等研究表明,當胸內壓(PpL)一定時,Pmean是引起氣壓傷的決定因素,故在本研究試驗過程中同時監測氣道峰壓 Ppeak和平均氣道壓Pmean。在本研究試驗過程中發現氣腹后患者氣道壓明顯上升,且不同通氣策略下氣道壓組間比較有明顯差異,高潮氣量可導致高氣道壓。

由此可見,在誘導后即給以120m L/kg分鐘通氣量條件下,中青年組4種通氣方法均可以改善CO2蓄積,患者的 PaCO2、PETCO2、VD/VT、Qs/Qt無明顯差異,高頻率低潮氣量模式的氣道壓力明顯低于高潮氣量低頻率模式,建議采用V T=8 m L/kg、f=15次/min或 VT=7 m L/kg、f=17次/m in的通氣模式;老年組高潮氣量低頻率模式可以更好改善患者CO2蓄積,改善VD/VT和Qs/Qt,但是同時會帶來高氣道壓風險,建議采用VT=10 m L/kg、f=12次/min的通氣模式,同時需要密切注意氣道壓的變化。

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