內關穴注射小劑量恩氟合劑超前鎮吐用于腹腔鏡膽囊切除臨床效果觀察

朱紅霞 徐艷潔 孟素峰 馮琥 劉苑 蘇心鏡

術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vom iting,PONV)是麻醉和術后最常見的并發癥,它不但增加了患者的痛苦,且可導致其他嚴重并發癥,從而影響手術的質量和患者的術后恢復。近年來,雖然對 PONV的發生機制進行了大量的研究,并采取了許多預防措施,但其發生率仍然很高。自 2008年 8月,我們以內關穴注射小劑量恩氟合劑超前鎮吐用于腹腔鏡膽囊切除術,取得滿意效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擬行腹腔鏡下膽囊切除術患者 150例,采用隨機數字表將患者隨機分為 3組,每組 50例。Ⅰ組為恩氟合劑內關穴注射組：男 12例,女 38例;年齡23～72歲,平均年齡 50.6歲;Ⅱ組為恩氟合劑靜脈注射組：男 10例,女 40例;年齡 21～71歲,平均年齡 51.8歲;Ⅲ組為對照組：男 11例,女 39例;年齡 24～72歲,平均年齡 52.4歲。 3組患者性別比、年齡、病種,具有可比性。

1.2 方法 所有患者均于麻醉前30min肌內注射安定 10mg,阿托品 0.5mg。3組患者的麻醉誘導均采用咪達唑倫 0.05～0.1mg/kg,芬太尼 2～4μg/kg,丙泊酚 1.5～2mg/kg,氯化琥珀膽堿 1.5～2mg/kg靜脈注射,行快速氣管插管,間隙正壓通氣(IPPV)。麻醉維持采用維庫溴銨 0.1mg/kg,1%～2%異氟醚吸入,必要時追加丙泊酚 1mg/kg。Ⅰ組患者于術前 20min行恩氟合劑內關穴注射。用 5 ml注射器,接 5 cm長的 5號穿刺針,抽吸恩丹西酮 4mg(2ml),氟哌利多 2.5mg(1ml)共3ml。患者取仰臥位,常規消毒,右手持注射器,在選定的內關穴處將穿刺針快速刺入皮下,然后捻轉進針,當進入 2.5～3 cm時,并已獲得滿意針感,抽吸無血液回流后即可注恩氟合劑1.5m l,然后再將針刺入 0.5 cm,以防藥液溢出。從接頭處取下注射器,以消毒棉球覆蓋針頭留針 10min。對側注射方法相同。Ⅱ組患者于術前20min靜脈注射恩氟合劑 3ml;Ⅲ組患者術前 20m in靜脈注射 0.9%氯化鈉液 3ml。

1.3 觀察項目 觀察 3組患者術后 24 h內惡心嘔吐的發生次數和程度,按評定標準以計分法進行評定(評定標準：惡心：0分,無惡心發生;1分,有輕微的、間隙性惡心發生;2分,有中度的、持續的惡心發生;3分,嚴重的、持續的惡心。嘔吐：0分,無嘔吐發生;1分,僅有一次嘔吐;2分,有 2～4次嘔吐發生;3分,反復嘔吐)。

1.4 統計學分析 應用 SPSS 12.0統計軟件,計量資料以±s表示,采用 t檢驗,計數資料采用 χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 惡心發生率比較 Ⅰ組、Ⅱ組與Ⅲ組比較差異有統計學意義差異(P＜0.01),Ⅰ組與Ⅱ組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表 1。

2.2 嘔吐發生率比較 Ⅰ組、Ⅱ組與Ⅲ組比較差異有統計學意義(P＜0.01),Ⅰ組與Ⅱ組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表 1。

2.3 并發癥比較 3組患者均未發現明顯嗜睡、焦慮及錐體外系反應等并發癥。

表 1 3組術后 n=50

3 討論

一般認為,嘔吐是由于腦干的孤束核、背核、疑核外周的網狀結構形成的嘔吐中樞所介導的復雜反應,這些結構當中富含多巴胺、膽堿能、5-羥色胺(5-HT3)、組胺和阿片受體,其中 5-HT3受體是最重要的[1]。恩丹西酮是一種高度選擇性 5-HT3受體拮抗劑,在結構上與 5-HT3相似,對腦內 5-HT3受體密集區有高度選擇性,其預防 PONV的機制是通過選擇性阻斷 5-HT3與外周和中樞神經元的 5-HT3受體相結合,從而阻斷由 5-HT3受體引起的迷走神經興奮所致的嘔吐反射,同時抑制迷走神經興奮所致的第四腦室右支區 5-HT3的釋放,抑制了 PONV的發生[2]。氟哌利多是一種強效鎮靜劑,具有中樞多巴胺、5-HT3受體拮抗作用,其抗嘔吐作用可能通過拮抗延髓催吐中樞的多巴胺受體及 5-HT3受體來實現。由于兩藥均能拮抗 5-HT3受體,合用后可產生藥理協同作用,使鎮吐效果增強。

根據針灸學的經絡學說,內關穴屬手厥陰心包經,該穴針刺“得氣”感應較強,又是臨床治療惡心嘔吐的最有效穴位。上述兩種止吐藥物通過穴位注射,針藥相互結合,則可產生較強的協同作用,能阻斷和干擾嘔吐反射弧的建立條件,從而達到治療目的。多數學者認為,針刺的刺激興奮了穴位深部的感受器,產生針刺神經沖動,并沿著外周Ⅱ、Ⅲ類纖維傳入中樞神經系統。當手術時的諸多傷害刺激傳入中樞神經系統時,兩種不同的感覺傳入信號,在到達大腦皮層形成感覺的整個過程中,以及在中樞神經系統的許多水平中,彼此以一定的方式發生不同程度的相互作用,由于前者居于優勢,后者則受到抑制。這樣,就會減少各種刺激導致迷走神經興奮而出現的一系列反應。同時,針刺還可激活機體內源性阿片肽釋放的增多,而達到不同程度的鎮痛目的[3]。

以往的研究通常是在術畢或帶鎮痛泵時才應用止吐藥物,但事實上機體術中就可以釋放大量的 5-HT3,所以在手術開始前預防性應用 5-HT3受體拮抗藥可以最大限度地阻止 5-HT3與受體結合[4]。本研究進一步證實,超前鎮吐可使PONV的發生率顯著降低。

1 金善良,于布為,金玨.麻醉誘導前擴容對腹腔鏡術后惡心嘔吐發生率的影響.上海第二醫科大學學報,2005,25：412-413.

2 陳新謙,金有豫主編.新編藥物學.第 14版.北京：人民衛生出版社,1998.344-347.

3 范振玲,蘇心鏡,劉苑.內關穴注射小劑量氟哌啶預防人工流產綜合反應的探討.中國實用婦科與產科雜志,2000,16：676.

4 趙東,潘芳,揚拔賢.術后惡心嘔吐發生率與預防性用藥的意義.臨床麻醉學雜志,2006,22：912-914.