陰式卵巢囊腫剝除術的可行性探討

宋月輕 龐義存 王健 王璟

近十年來,隨著微創觀念普及和深入,以及經陰道手術技術的提高和成熟,傳統陰式手術的手術指征明顯拓寬,使得幾乎所有因婦科良性病變需要行子宮、附件的手術均可經陰道完成。我們對 22例卵巢良性囊腫進行了陰式卵巢囊腫剝除術,將資料進行回顧性分析,并與腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術進行對比,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 22例卵巢囊腫患者作為研究組,術前詳細詢問病史、婦科檢查,婦科彩色超聲了解病灶的大小、位置、性質、活動度,并進行有關腫瘤標記物 CA 125、甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)等檢查排除惡性可能,進行陰式卵巢囊腫剝除術,選取同期 26例進行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術患者作為對照組,2組年齡、孕產次、腹部手術史、囊腫大小、類型差異均無統計學意義(P＞0.05)。2組最常見的囊腫為卵巢畸胎瘤、巧克力囊腫、卵巢漿液性囊腺瘤,其他包括粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫、卵巢單純囊腫等,所有卵巢囊腫均經病理證實為良性囊腫,見表 1。

1.2 手術方法

1.2.1 經陰道手術方法：手術均在連續硬膜外麻醉下進行,患者取膀胱截石位,暴露術野,將 1：1 200腎上腺素 +0.9%氯化鈉溶液注入宮頸直腸間隙,剪開后穹窿陰道壁黏膜,鈍銳性分離子宮直腸間隙,打開反折腹膜進入腹腔,卵園鉗鉗夾卵巢固有韌帶將囊腫牽引至陰道,使部分囊腫暴露在陰道內,將紗布墊于暴露的囊腫周圍,在暴露處囊腫壁切一小口,吸引器吸盡囊腫內容物縮小瘤體后,將囊腫牽至陰道內剝除囊壁,2-0可吸收線連續縫合成型新卵巢,檢查無出血,放回盆腔,檢查對側卵巢是否正常。連續縫合后腹膜及陰道黏膜。

1.2.2 腹腔鏡手術方法：手術均在全麻下進行,患者取平臥位,常規穿刺形成氣腹,于左右下腹各做 1 cm、0.5 cm小口做操作孔,電凝切開卵巢囊腫外皮質,鈍銳性剝除囊腫,創面電凝止血,標本置標本袋內取出。

1.3 觀察指標 觀察 2組手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后病率、術后鎮痛、住院時間及住院費用。凡術后24 h后連續 2次,相隔 4 h體溫超過 38℃稱為術后病率。

表 1 2組一般資料比較

表 2 2組手術各項指標的比較

1.4 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件,計量資料以±s表示,采用 t檢驗,計數資料采用 χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術指標比較 2組手術經過均順利,無盆腔臟器損傷,無中轉開腹。2組手術各項手術指標比較。陰式手術組手術時間短、術后腸功能恢復快、術后病率低、術后鎮痛率低、住院費用少,與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05),術中出血、住院時間、術后恢復 2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 2。

2.2 隨訪 所有患者于術后 1月隨訪,2組患者均在 0.5個月內恢復日常生活,差異無統計學意義(P＞0.05),陰道組患者檢查陰道切口愈合良好,隨訪期內無腹痛及復發,對性生活滿意。

3 討論

3.1 近十年來,隨著微創外科手術的開展,利用陰道自然穴洞進行盆腔手術的陰式手術越來越被婦科醫生所重視。冷金花等[1]認為陰式手術在其有適應癥時,它是最微創、最符合循證醫學原則的術式。有學者將陰式手術廣泛用于各種婦科手術,收到了很好效果,均認為陰式手術手術時間短、出血少、對胃腸道干擾小、術后病率低、住院時間短、無腹壁瘢痕,患者易于接受[2,3]。

我們認為陰式卵巢囊腫剝除術具有以下優點：(1)陰式手術路徑簡單,最接近病變部位,在直視下近距離操作,避免了腹腔鏡下遠距離操作的不便,而節省了手術時間。我們的研究結果顯示陰式卵巢囊腫剝除術手術時間明顯短于腹腔鏡手術(P＜0.05)。(2)陰式手術避免了開腹手術臟器暴露在空氣中及切口疼痛、感染,又不需人工氣腹,沒有 CO2氣體的影響,對腹腔臟器干擾小,并且腹部不留任何手術瘢痕,術后可以盡早下床活動,腸功能恢復快,我們的結果顯示陰式手術組術后排氣時間為(11±4)h,與腹腔鏡組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。(3)有學者認為皮樣囊腫內容物溢出進入腹腔可導致化學性腹膜炎、盆腔粘連。卵巢囊腫是否因腹腔鏡手術而造成種植、化學性腹膜炎等并發癥是學者們擔心的問題[4],相對于腹腔鏡下手術,陰式卵巢囊腫剝除術手術操作基本在陰道內進行,囊內容物基本不會溢流入盆腔,術后不會發生化學性腹膜炎、發熱、粘連形成等。(4)陰式手術不需特殊器械及設備,住院費用低,適合中國國情。陰式手術缺點是手術野小,對粘連嚴重者操作困難,無法全面觀察了解盆腹腔情況;而且要求術者有嫻熟的陰式手術技巧和豐富的手術經驗。

3.2 陰式卵巢囊腫剝除術對卵巢功能的影響 卵巢囊腫剝除術的目的在于最小的組織損傷,最大的保留卵巢功能,術中卵巢床出血不可避免,既要止血又要保護卵巢組織,避免損傷影響卵巢血液供應,從而影響卵巢功能。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術已廣泛用于臨床,但由于鏡下縫合困難或一些學者認為不縫合可減少粘連[5],所以多采用電凝止血。但一些學者認為腹腔鏡下卵巢囊腫剝離創面采用電凝止血會引起對卵巢功能的損害,而使用鏡下縫合可更好的保留卵巢功能[6,7]。而陰式手術最大的優勢即是能在直視下重新縫合成型卵巢,從而避免了腹腔鏡卵巢囊腫剝除術術中電凝對卵巢功能造成影響。

3.3 陰式卵巢囊腫剝除術的適應癥及禁忌證 對年齡 ＜40歲、需保留卵巢功能的患者,術前應仔細查體、行 B型超聲檢查必要時行 CT檢查、血 CA125、CA199、AFP等測定,了解囊腫大小、活動度、囊腫性質。許多學者認為,囊腫≤10 cm,陰式手術是安全的,因卵巢囊腫＞10 cm,則囊腫會異位到假骨盆腔或下腹腔,會給陰式手術帶來很多困難,但囊腫大小無嚴格限制,依術者手術經驗而定。對有多次手術史、子宮活動度差、嚴重子宮內膜異位癥、陰道瘢痕狹窄彈性差者不易或慎行陰式手術。尤其懷疑或肯定惡性卵巢囊腫者是陰式手術禁忌。

1 冷金花,郎景和,李華軍,等.三種不同全子宮切除術對患者圍手術期生活質量的影響和衛生經濟學研究.中華婦產科雜志,2004,39：315-318.

2 焦魯霞,宋磊.經陰道子宮肌瘤剔除術的臨床研究.中華婦產科雜志,2003,38：307-308

3 楊炳,孫麗君,黃麗霞,等.輸卵管妊娠陰式輸卵管切除術 34例分析.中國實用婦科與產科雜志,2007,23：123-124.

4 Chu KK,Chen FP,Chang SD.Laparoscopic surgical procedures for early ovarian cancer.Acta Obstet Gynecol Scanal,1995,74：391-392.

5 崔恒,王秋生,Can yan Nezhat,等主編.婦科腹腔鏡手術治療原則與技巧.第 2版.北京：人民衛生出版社,2002.111.

6 鄭健,宋靜慧,王麗巖.腹腔鏡卵巢囊腫剝除術使用單、雙極電凝對卵巢功能的影響.中國現代醫生,2008,46：6-8.

7 董瑩.探討腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術及對卵巢功能的影響.河南外科雜志,2006,12：41-42.