經食管床全胃食管重建術的臨床應用與分析

奚小祥 王啟斌 王國成 呂必宏 朱衛東

自 1940年國內行食管癌切除、食管胃胸內吻合成功后,國內大多采用胃食管主動脈弓前吻合術,此術式成功率高,操作方便,效果確切,但具有一系列的術后并發癥,如：吻合口狹窄。文獻報道,吻合口瘺的發生率約 1%～2%,吻合口狹窄的發生率約2.13%～4.86%[1]。胸腔胃擴張對心肺功能影響大。約1/3的患者術后會出現不同嚴重程度的胃液返流癥狀[2],生活質量下降。我們 2006年 8月至 2007年9月將經食管床全胃重建術應用于臨床,在減少患者術后并發癥和提高生活質量方面效果突出。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗組 76例,其中男 45例,女 31例;平均年齡 61歲;其中食管下段癌 21例,中段癌 47例,上段癌 8例。對照組例 81例,其中男 54例,女 27例;平均年齡 59.8歲,其中食管下段癌 24例,中段癌 48例,上段癌 9例。2組病例術前均有我院胃鏡檢查,活檢病理明確診斷為食管鱗癌或鱗狀上皮內高級別瘤變。胃鏡下病變長度均 ＜5 cm,其中試驗組病變平均長度 3.2 cm,對照組平均長度 3.4 cm。術前均常規行頸、胸及上腹部 CT檢查,未發現明確遠處轉移,食管腫瘤無明顯處侵,縱隔淋巴結直徑均 ＜2 cm。試驗組 76例均采用經食管床全胃食管重建術,其中主動脈弓上吻合 68例,左頸部吻合 8例,對照組 81例圴采用經主動脈弓前胃代食管術,其中胸頂吻合術 72例,左頸部吻合 9例。

1.2 手術方法 (1)2組患者均采用單腔插管全麻 +連續硬膜外麻醉、術后均未給予硬麻外鎮痛。(2)手術徑路：2組均采取右側臥位,經左胸后外側切口第 6肋或第 7肋間進胸,切口長度 25～30 cm,食管上段癌均輔以左頸胸鎖乳突肌前緣斜切口。所有手術均由同組醫師操作。手術步驟：(1)進胸后常規探查心肺及食管腫瘤、淋巴結情況,明確有無手術切除指征。(2)常規切開膈肌約 8 cm左右,探查盆、腹腔、肝、膽、脾、胰、腸及其系膜有無占位及淋巴結腫大情況,特別要注重探查全胃本身有無器質性病變及血液供應、區域淋巴結腫大情況,明確可行全胃代食管術。(3)充分游離胃,注意保護胃網膜右血管弓及胃右血管,讓其有充分的血液供應及回流,并清掃區域淋巴結。(4)游離食管至主動脈弓上,食管上段癌游離食管至頸部,標記胃食管吻合位置,原則上要求吻合口距腫瘤近端邊緣大于7 cm,清掃食管旁(105組、108組、110組)、支氣管隆突下(107組)、氣管旁(106組),食管上段癌要求清掃 100組 ～102組淋巴結。(5)試驗組將游離好的胃置于食管床內,經主動脈弓后(右側)提至上縱隔食管床或頸部,完成胃食管重建術,本組病例共 76例,除食管上段 8例行手工間斷全層縫合,其余均行蘇州法蘭克曼一次性吻合器機械吻合。對照組將游離胃提至胸腔后經主動脈弓前與食管行左胸頂或頸部吻合,食管上段 9例同樣行手工吻合,其余 72例均使用同一品牌一次性吻合器行機械吻合滿意。

1.3 統計學分析 應用 SPSS 11.0統計軟件,計量資料以±s表示,采用 t檢驗,計數資料采用 χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組在手術時間、術中出血量,術后胸腔閉式引流量及拔管時間、進食時間、胸部切口愈合時間等差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 1。

表 1 2組術中、術后常規監測數據比較 ±s

表 1 2組術中、術后常規監測數據比較 ±s

組別 平均手術時間(h)術中出血量(m l)術后胸管引流量(m l)平均拔胸管時間(d)平均經口進食時間(d)胸部切口愈合時間(d)試驗組(n=76) 2.51±0.23 210±50 250±70 2.5±1.6 5.5±3.6 8±4對照組(n=81) 2.42±0.25 225±40 315±20 3.2±1.1 6.3±2.2 8±4

2.2 對照組發生吻合口瘺 2例均為胃食管左頸部吻合病例,分別發生在術后第 5和第 6天,經口服亞甲蘭證實診斷,2例均經敞開頸部切口引流換藥、抗感染及營養支持治療后在術后 3周內治愈。試驗組與對照組分別出現 2例和 11例重度吻合口狹窄,患者主要臨床表現為不能進食流質、嘔吐癥狀明顯,胃鏡下吻合口直徑 ＜0.3 cm。對照組出現 9例重度胃動力障礙、胸腔胃擴張。其中 2例出現在術后第 7天和第 10天,其余均在術后 3月內發生。患者術后出現進行性加重的消化不良癥狀,進食后胸悶氣急,溢出性嘔吐等,全胸片檢查胸腔胃明顯擴張,胃內具有較高的液氣平,胃透檢查鋇劑殘留,胸胃無明顯蠕動,胃鏡下檢查示胃潴留,但可順利通過幽門,排除機械性幽門梗阻,而試驗組無 1例發生,試驗組及對照組分別出現明顯的胃酸返流癥狀 11例和 32例,占病例總數的 14.5%和 39.5%,患者臨床表現為頻繁發作的胃灼痛、胸痛、反胃及吞咽困難癥狀,站立行走及服用胃動力藥物如嗎叮啉、西沙必劑等及制酸藥洛賽克(奧美拉唑)后癥狀有明顯好轉。試驗組與對照組分別出現 4例和 19例明顯心肺功能不全病例,患者表現為呼吸困難、咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰,血氧飽和液(SPO2)＜90%,動脈出血分析 PaO2＜60mm Hg。給予強心、利尿、胃腸減壓解除胸腔胃擴張后患者癥狀均有明顯好轉。綜上試驗組與對照組病例在術后并發癥發生率方面,特別是術后吻合口狹窄,胃液返流癥狀、重度胃動力障礙胸腔胃擴張致心肺功能不全等差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 2。

表 2 2組在術后并發癥方面的比較 例(%)

3 討論

采用經食管床全胃食管重建術較主動脈弓前全胃代食管術具有以下優點：(1)明顯減少心肺功能不全的發生率[3]。將胸腔胃縱隔化,對胸腔的占位效應小,胸腔胃受胸內負壓變化影響小,胃擴張的發生率低,胸腔胃對心肺的直接和間接刺激作用降低,從而有效地降低心肺功能不全的發生率。(2)增強食管胃吻合口的愈合,減少吻合口瘺和狹窄的發生率[4]。吻合口分附在主動脈弓上的食管床內,周圍有縱隔胸膜包繞,血運豐富,且不受主動脈搏動牽拉的影響,這是促進吻合口迅速愈合的有利因素。(3)食管床內行胃食管吻合時,胃和食管是在一條直線上,與吻合口外不易形成彎角[5]。患者術后進食通暢,胸腔胃的生理環境改變小,故胃擴張的發生率低,生理功能影響小。(4)主動脈弓及胸廓開口為食管天然的狹窄區域,胸腔胃置于食管床內并縱隔化,生理解剖變化相對小,生理功能影響小,胃溶液返流及胃擴張的發生率明顯降低。然而本術式尚有一些不足之處：(1)食管床內胃食管行主動脈弓上吻合,不如經主動脈弓前胸內吻合易掌握,但采取吻合器機械吻合則更為方便、有利。若吻合確切,則無需行吻合口加強縫合,從而更有利于減少吻合口狹窄的發生。(2)上提胃于食管床內,術后不宜輔助縱隔放療,否則對胸腔胃的刺激大,且放療效果降低。故術前應選擇早中期食管癌或食管良性病變的病例為佳,術前應常規行胸部 CT檢查,了解縱隔由淋巴結轉移情況及食管腫瘤有無明顯外侵。術中應作根治性淋巴結清掃,特別是應將食管旁(105組、108組、110組)淋巴結、支氣管隆突下(107組)淋巴結,氣管旁(106組)淋巴結作為常規清掃范圍。若腫瘤有明顯外侵,縱隔淋巴結腫大無法完整切除,預期術后需輔助放療的病例,則不建議應用此術式。(3)本組病例量相對少,隨訪期短,是否對食管癌根治術后生存期等遠期效果有顯著影響,擬在今后的工作中作進一步隨訪觀察。

1 周光中,何金濤,任興軒主編.胸外科手術的并發癥預防和治療.第 1版.北京：人民衛生出版社,2004.358-364.

2 韓明軍.食管及賁門癌手術并發癥病例分析.河北醫藥,2009,31：2055-2456.

3 王其彰,衛功銓主編.食管外科學.第 1版.北京：人民衛生出版社,2005.596.

4 馮先富,張莊河,劉炳學,等.經食管床全胃或結腸移植頸部食管重建術.中華胸心血管外科雜志,1997,13：357-358.

5 左東嶺,辛育齡,楊聲,等.食管癌切除術后食管床內胃食管重建術.中華胸心血管外科雜志,1988,4：27-30.