保留肋間臂神經在乳腺癌改良根治術中的意義

黃候添

近些年來，乳腺癌外科手術切除范圍趨于縮小，且臨床醫師更加重視術后患者的生存質量。改良根治術已成為我國治療I、Ⅱ期乳腺癌的主要術式，傳統的乳腺癌改良根治術一般只強調保留胸長神經、胸背神經以避免術后發生上肢運動功能障礙。而對肋間臂神經(intercostobrachial nerve，ICBN)的保護卻未予足夠的重視，術后常因ICBN的受損而致患者上臂、對應面胸壁等部位麻木、燒灼感等感覺異常，在一定程度上影響了患者的生活質量及心理健康。2002年3月～2008年3月期間我院選擇擬行乳腺癌改良根治術的患者128例隨機分成兩組，實驗組64例，經胸大肌行入路清掃腋淋巴結，保留ICBN；對照組64例，清掃腋窩淋巴結同時切除肋間臂神經(ICBN)，手術效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科自2002年3月～2008年3月共收治可手術治療乳腺癌患者128例，均為女性，年齡35～76歲，平均年齡53歲。其中腫瘤在左側72例，右側56例，腫塊直徑為1～5cm，術前腋窩彩超檢查確定有或無淋巴結腫大及腫大淋巴結部位，有腋窩淋巴結腫大者32例。術中均行快速冰凍切片檢查確認為乳腺癌，術后病理活檢按TNM分期，Ⅰ期52例，Ⅱ期60例，Ⅲ期16例。兩組年齡、病理分期的差異均無統計學意義(均P＞0.05)。

1.2 手術方法

128例均采用Auchinoloss改良根治術。實驗組64例:經胸大肌外側緣入路清掃腋窩淋巴結，先切開腋靜脈鞘膜，清除腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織，再沿胸壁由上而下清掃，于第2肋間與胸小肌外側緣后方交界處可見神經穿出，直徑1.5～2.0mm，其走行與胸長神經相垂直，此即為肋間臂神經，保護并游離該神經后，將應切除的組織自神經深面清除。對照組64例在實施腋窩淋巴結清掃時，常規切除肋間臂神經。

1.3 觀察指標

(1)手術時間；(2)手術后并發癥發生率；(3)患肢上臂內側感覺的監測；(4)1年后局部腫瘤復發率。

1.4 感覺監測

術后患者上臂內側感覺出現麻木、燒灼感或疼痛等主觀感覺異常。

1.5 統計學分析

運用SPSS13.0版本進行統計學處理，計數資料采用t檢驗，兩組比較用x2檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術時間比較

實驗組手術時間為110～140分鐘，平均125分鐘。對照組為90～130分鐘，平均115分鐘。兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 術后并發癥比較

術后并發癥主要為出血、患者水腫、皮下積液、皮瓣壞死、切口脂肪液化及裂開。實驗組共有11例(17.1%)發生術后并發癥，對照組共10例(15.6%)，兩組比較差異無顯著意義P＞0.05。見表1。

2.3 患肢上臂內側感覺的監測

兩組病例均定期行術后隨訪觀察，結果發現，實驗組上臂內側感覺出現麻木、燒灼感或疼痛等感覺異常為8例(12.8%)，而對照組是26例(40.5%)，兩組比較差異有統計學意義。通過術后的隨訪發現，皮膚異常感覺逐漸緩解。見表2。

2.4 術后1年局部復發率

1年后兩組患者局部均未見復發，隨訪期間全部患者均經門診復查。

3 討論

手術是乳腺癌的主要治療手段，隨著對乳腺癌認識的不斷深入，在充分切除原發腫瘤及不增加術后復發率的前提下，盡可能采用創傷小、并發癥少、保留外形和功能等術式。

肋間臂神經(ICBN)為第二肋間神經的外側皮支，是鈍感覺神經，該神經位于胸小肌外側緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌，有時還有第一或第三肋間神經的分支加入，直徑約2mm左右，在胸背動、靜脈表面行走并穿過腋脂墊，繼而越過背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進入上臂，主要分布于上臂內側及腋部皮膚，其分布范圍存在個體差異。Roses[1]等報道200例乳腺癌腋淋巴結清掃術，切除肋間臂神經190例，術后臂腋部有麻木感153例(76.5%)，疼痛持續5例(2.5%)，而Temple和Ketcham[2]報道保留ICBN50例，95%的患者感覺正常。近年國內學者也進行了相關的研究，劉忠臣等[3]報道保留了ICBN52例，僅3例(5.8%)術后出現感覺異常，而對照組感覺異常達88.6%。術中肋間臂神經的切除，導致患者術后腋部和上臂內側皮膚感覺異常，通常難以恢復，不僅影響患者術后上肢功能的恢復，還會影響患者的心理健康，造成患者生活質量下降。本組患者中實驗組患者上肢感覺異常的發生率12.8%，對照組是40.5%，試驗組遠低于對照組，兩者比較差異有統計學意義，說明保留肋間臂神經對減少乳腺癌術后并發癥確實有意義。對于部分保留肋間臂神經的患者術后仍出現上肢感覺障礙，我們認為與術中該神經被牽拉或挫傷有關，也可能因為部分患者術后瘢痕形成和局部炎癥刺激，以及皮瓣張力過大，壓迫肋間臂神經所致。根據我們隨訪的結果，隨著術后的康復，皮膚感覺障礙可逐漸緩解，但實驗組與對照組緩解程度相比差異有統計學意義(P＜0.05)。國外Torresan等[4]報道ICBN保留組和切除組患者術后3年無1例復發，也未減少淋巴結清掃的數目。吳誠義等隨訪131例保留ICBN的乳腺癌手術治療患者，無胸壁或腋部復發者。與保留胸長，胸背神經比較，剝離包埋該神經的脂肪或淋巴結手法類同，不明顯延長手術時間，應無增加轉移擴散的危險。

表1 兩組術后并發癥比較

表2 兩組患者術后上臂內側皮膚感覺障礙發生情況比較[n(%)]

綜上所述，乳腺癌改良根治術施行保留肋間臂神經對乳腺癌根治術的效果沒有影響，降低了上臂感覺障礙的發生率，提高了患者術后生活質量。因此在乳腺癌腋窩淋巴清掃術中保留ICBN是可行的。

[1]Roses DF,Brooks AD,Harris MN,et a1.Complications of level I andⅡ axillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast[J].Ann Snag,1999,23:l94.

[2]Temple WJ.Ketcham AS,Preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection for breast cancer[J].Am J Surg,1985,150:585.

[3]劉忠臣,劉曉東,董新舒,等.保留相關功能神經的改良乳腺癌根治術[J].中華普通外科雜志,2004,19(1):27-29.

[4]張文海,孫威,周勇,等.乳腺癌根治術中保留肋間臂神經對上肢感覺功能影響的遠期觀察[J].中國現代普通外科進展,2006,9(1):61.