三級醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生后的社區(qū)居民衛(wèi)生服務需求、利用狀況調查與探析——以蘇州大學附屬第二醫(yī)院為例

張 全，王俊華，姚志剛，唐雪艷，姜 忠

（1.江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 214002；2.蘇州大學，江蘇 蘇州 215006；3.蘇州大學附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004）

三級醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生后的社區(qū)居民衛(wèi)生服務需求、利用狀況調查與探析
——以蘇州大學附屬第二醫(yī)院為例

張 全1，王俊華2，姚志剛3，唐雪艷3，姜 忠3

（1.江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 214002；2.蘇州大學，江蘇 蘇州 215006；3.蘇州大學附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004）

文章從社區(qū)衛(wèi)生服務需方的角度，調查和分析公民在新的社區(qū)衛(wèi)生服務模式下——衛(wèi)生服務需要、需求、利用狀況和變革前后的主觀感受狀況，并從衛(wèi)生政策學、新公共管理學等角度進行討論和提出建議。

社區(qū)衛(wèi)生；調查；社會資本

1 資料來源

調查時間：2009年7月5日～20日。

調查對象：以蘇大附二院參與的高新區(qū)醫(yī)院、陽山花園社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其下轄服務站、獅山社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其下轄分站、東橋醫(yī)院（東橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心）及其下轄分站的輻射區(qū)域內公民為目標群體，本樣本采用多階段分層抽樣和簡單隨機抽樣相結合。

調查內容：調查涉及三甲醫(yī)院參與的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）所覆蓋居民的一般人口社會學情況、健康的自我認知狀況、兩周就診率、年住院率、慢性病患病率、就醫(yī)選擇、選擇原因、附二院參與社區(qū)衛(wèi)生的知曉度、社區(qū)衛(wèi)生服務的地理可及性、經濟可行性、附二院參與前后的社區(qū)衛(wèi)生服務的服務態(tài)度、看病花費、醫(yī)療技術的變化情況等內容。

2 研究方法

對自制問卷采用德爾菲法對問卷的邏輯性和科學性進行較為嚴密的論證和考量，并在問卷設計好之后，進行了兩次預調查。問卷采用Epidata 3.0 雙遍錄入，在軟件中設計了相應邏輯控制，之后導入到SPSS 15.0中進行數據處理，采用一般描述性分析和列聯卡方分析、二元Logistic回歸分析相結合。

3 結果

3.1 輻射區(qū)域內公民的一般人口社會學情況

本次調查，采用的“生日法”式家庭健康詢問調查。共獲得有效數據為 190份，其中男性101人，女性89人，分別占53.2%和46.8%。從年齡分布上看，本次調查的平均年齡為33.3歲，標準差為13.8歲，最大調查對象為79歲，最小為12歲。

從戶籍屬性上看，本問卷設計了常住人口和非常住人口兩個選項。其中常住人口148人，非常住人口42人，分別占77.9%和22.1%；從文化程度上看，本次受訪對象的文化程度分布較為接近正態(tài)分布，其中文盲10人，小學17人，初中57人，中專和高中78人，大專21人。

從收入上看，月收入1000元以下15人，占7.9%；1000元～2000元68人，占35.8%；2000元～3000元53人，占27.9%；3000元～4000元19人，占10.0%；4000元～5000元11人，占5.8%；5000元以上為24人，占12.6%。從分布來看，1000元～3000元占據了較大的比例，根據位置平均數原理，初步算得月平均收入為2794.1元，略低于蘇州市2008年發(fā)布的平均工資2801.5元。

從醫(yī)療保險的參保狀況上來看，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險55人，占28.9%；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險55人，占28.9%；參加商業(yè)醫(yī)療保險5人，占2.7%；其它保險17人，占8.9%；沒有參加任何保險的受訪對象為58人，占30.6%。調查數據說明，本調查區(qū)域的醫(yī)療保險覆蓋率為132人，占69.5%，略低于2008年全國衛(wèi)生服務調查的城市71.9%的覆蓋率。

3.2 輻射區(qū)域內公民的衛(wèi)生服務需要、需求（利用）狀況和可及性狀況

3.2.1 公民的健康自我認知狀況

本次調查公民的健康狀況，主觀上認為自己健康狀況較差的有10人，僅占5.3%；健康狀況一般的為59人，占31.1%，健康狀況較好、很好的分別為65人和56人，分別占34.2%和29.5%。

結合列聯卡方分析，可以發(fā)現公民的健康自我認知狀況與性別、常住人口與否、文化程度、家庭月收入、參保狀況的卡方值分別為0.549、0.482、0.134、0.356和 0.638，均無統計學意義。而僅有年齡和公民的健康狀況這兩種變量之間存在聯系，卡方值為0.016＜0.05，存在著顯著的統計學意義，說明不同的年齡段，對自我的健康認知狀況存在差別。

3.2.2 公民的兩周患病率和慢性病患病情況

調查數據顯示，調查區(qū)域內居民的兩周患病率為17.8%。其中，男性為16.8%，女性為18.9%。慢性病患病率為 25.8%，其中排名前三位的是高血壓、急性上呼吸道感染和糖尿病。而2008年衛(wèi)生服務調查的全國數據分別是18.9%和20.0%[1]。

3.2.3 公民的兩周就診率和年住院率

調查數據顯示，調查區(qū)域內公民的兩周就診率為15.8%，略高于第四次國家衛(wèi)生服務調查14.5%；年住院率為 12.8%，大大高于第四次國家衛(wèi)生服務調查的6.8%[1]。

3.2.4 公民的每診次平均自費額度

通過調查發(fā)現，平均每診次的自費額度為139.8元，占月平均收入的5.0%；平均每次住院花費為1007.1元，占年平均收入的3.0%。

3.2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務的可及性和居民信任度

調查數據顯示，從居住地步行到最近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），時間花費在15分鐘以內的有102人，占總數的53.7%；15分鐘到半個小時的有50人，占總數的26.3%；半個小時以上的有38人，占總數的20.0%。結合年齡因素考慮，根據Spearman 相關系數，在0.05的檢出水平上，雙尾檢驗的概率為0.04，呈陰性。可以認為在15分鐘輻射圈內由于年齡的差異、也即行動方便程度的差異，對15分鐘到達社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的主觀感受是不同的。

結合選擇該社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的主要原因進行分析，可以發(fā)現：89人選擇“比較近、方便”，占46.9%38人選擇“該站是附二院下設，放心”占20.0%；21人選擇“容易報銷醫(yī)藥費”，為11.1%；17人選擇“等候時間短”，占8.9%；15人“價格合理”，為7.9%；10人認為“技術水平高”，占 5.2%。以上分析可以看出，除了地理可及性的原因外，附二院的品牌效應已經形成，并且在較短的時間內已經給社區(qū)衛(wèi)生服務的注入了較為有力的信譽保障。

3.3 蘇大附二院參與社區(qū)服務后，受訪對象對社區(qū)衛(wèi)生的主觀感受

3.3.1 輻射區(qū)域內公民對與蘇大附二院參與附近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的知曉度

調查數據顯示，知道輻射區(qū)域內的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或站是附二院參與（設置、托管等）的有132人，占69.5%，而不知道則為58人，達到了30.5%。數據說明仍有近1/3的受訪居民不知道蘇大附二院在參與社區(qū)衛(wèi)生服務，蘇大附二院還需要進一步通過自身的品牌影響力，加強居民對社區(qū)衛(wèi)生服務知曉度、信任度等。

進一步分析影響居民知曉度的影響因素，以知曉度為因變量（Y），以性別（X1）、年齡（X2）、文化程度（X3）職業(yè)（X4）、收入（X5）、參加醫(yī)保狀況（X6）作為自變量進行Logistic單因素回歸分析，結果見表1。

經單因素Logistic回歸分析，存在顯著性因素的有職業(yè)（X4）、參保狀況（X6），即知曉度、職業(yè)類別和參保狀況存在顯著性關聯因素，進一步分析可以發(fā)現，由于基層的社區(qū)衛(wèi)生服務機構與二級醫(yī)院、三級醫(yī)院在同病種的報銷比例更能體現優(yōu)勢，因此由于職業(yè)的差異、醫(yī)保類型的不同，受訪對象對于區(qū)域內社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務質量、性質更為關注。

表1 單因素Logistic回歸分析結果

3.3.2 中心（站）在附二院參與之后，受訪對象對服務態(tài)度的感受

在蘇大附二院參與社區(qū)衛(wèi)生服務以后，區(qū)域內公民對于社區(qū)衛(wèi)生服務態(tài)度變化的心理感受是存在差異性的。調查數據顯示，認為居住區(qū)域內社區(qū)衛(wèi)生服務人員服務態(tài)度沒有改善的有47人，占受訪對象的25.4%；認為服務態(tài)度提高一點的有80人，占受訪對象的43.2%；認為服務態(tài)度提高很多的有58人，占受訪對象的31.4%。總之，認為附二院參與后，服務態(tài)度有所提高的占受訪對象的74.6%，說明社區(qū)衛(wèi)生服務的服務績效還有提高的空間。

表2 蘇大附二院參與社區(qū)衛(wèi)生后社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務水平調查

3.3.3 蘇大附二院參與社區(qū)服務后，受訪對象對診療技術水平的感受

調查數據顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務機構輻射區(qū)域內的公民對于診療技術的提高還是有一定感受的。其中，認為診療技術沒有提高的有41人，占21.6%；提高一點的有89人，占46.8%；提高很多的有60人，占31.6%。通過調查數據可以看到，三級醫(yī)院參與后，對社區(qū)衛(wèi)生服務人員培訓力度的加大，對基層技術指導的加強，在診療水平方面的提高具有一定的效果。

3.3.4 蘇大附二院參與社區(qū)服務后，受訪對象對就診費用的感受

調查數據顯示，認為附二院參與社區(qū)衛(wèi)生服務之后，輻射區(qū)域內的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務費用增加很多有21人，占11.1%；認為增加一點有35人，占18.4%；認為沒變的有72人，占37.9%；認為減少一點有54人，占28.4%；認為減少很多有8人，占4.2%。以上數據經匯總可以發(fā)現，覺得費用增加的受訪對象為 29.6%，覺得費用降低的受訪對象為 32.7%，覺得費用沒變的受訪對象為 38%，即七成受受訪對象覺得附二院參與社區(qū)衛(wèi)生服務之后，費用是沒變或者是減少的。

3.3.5 蘇大附二院參與社區(qū)服務后，受訪對象對社區(qū)對社區(qū)服務的總體評價

調查數據顯示，評價很不好有6人，占3.2%；不好12人，為6.3%；評價好、很好分別為103人和52人，各占54.2%、27.4%；說不清楚有17人，占8.9%。進一步分析可以發(fā)現，持負面評價占調查人群的9.5%，持正面評價的占受訪對象的 80.6%。

4 討論

4.1 調查區(qū)域公民的衛(wèi)生服務需要量較高，慢性病已經成為區(qū)域內需要重點關注的衛(wèi)生問題

衛(wèi)生服務需要量主要取決于居民自身的健康狀況，是依據人們的實際健康狀況與“理想健康狀態(tài)”之間存在差距而提出的對醫(yī)療、預防、保健、康復等服務的客觀需要[2]。調查區(qū)域的兩周患病率為 17.8%，低于全國1.1個百分點；慢性病患病率為 25.8%，高出全國水平5.8個百分點。以轄區(qū)滸關鎮(zhèn)、東橋鎮(zhèn)、獅山街道15萬戶籍人口為基數，乘以1.5的彈性人口系數，可得2009年全年的兩周患病累計總人次數達104萬，慢性病總例數為5.8萬。

4.2 調查區(qū)域內公民的衛(wèi)生服務需求及利用量相對較高，社區(qū)衛(wèi)生服務的可及性需進一步提高

衛(wèi)生服務需求量是經衛(wèi)生服務需要轉化而來，通常是指狹義上的有需要的衛(wèi)生服務需求，即衛(wèi)生服務的利用。從調查數據上看，受訪對象的兩周患病率與兩周就診率差值較小，為2%，低于全國數據的4.4%。同時，年住院率比全國要高出6個百分點。由于統計上非戶籍人口因素的存在，調查區(qū)域內的醫(yī)療保險覆蓋率僅為69.5%，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務的可獲得性。從社區(qū)衛(wèi)生服務的可及性來看，在15分鐘到達社區(qū)衛(wèi)生服務機構的僅有 53.7%，還有大量的受訪對象因為地理可及性的原因無法均等地享有社區(qū)衛(wèi)生服務。同時，從自費額度上看，平均每診次的自費額度為月均收入的3%，平均每次住院自費額度為年收入的5%。因此，應當加快拓寬醫(yī)療保險的覆蓋面，進一步增加社區(qū)衛(wèi)生服務的經濟可及性。

4.3 蘇大附二院參與后社區(qū)衛(wèi)生服務以后，公民總體評價較好，品牌宣傳力度還需要進一步加強

社區(qū)衛(wèi)生服務最大的問題之一在于能否改變基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構環(huán)境差、診療技術低下，以找回區(qū)域內公民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信任的問題。附二院參與社區(qū)衛(wèi)生，不僅是社會責任的體現，而且可以從福利經濟學的角度提高資源的配置效率，增加全社會的福利總量。調查數據顯示，輻射區(qū)域內公民對附二院參與社區(qū)衛(wèi)生服務的評價較高，對診療水平的變化評價最高，為 78.5%，其次為醫(yī)護人員的服務態(tài)度，為 74.6%，對診療費用的改變呈“三三制”， 約有三分之一受訪對象認為費用變高，三分之一受訪對象認為基本沒變，三分之一受訪對象認為費用有所降低。在品牌知曉度上，還需要進一步加強，有近 30%的受訪對象不了解區(qū)域內社區(qū)衛(wèi)生服務機構有附二院參與，并沒有改變對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的固有看法，還需要進一步強化宣傳力度，建立穩(wěn)固的社區(qū)衛(wèi)生服務品牌信任感。

5 建議

5.1 從政策層面優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務機構配置，以戰(zhàn)略視角配置社區(qū)衛(wèi)生服務資源

新醫(yī)改明確表示，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度作為一項公共物品向區(qū)域內的公民進行普惠式提供。基本衛(wèi)生服務制度作為一項公共物品，要想達到非排他性和非競爭性地供給，首先應當在結構上進行戰(zhàn)略布局，以保證獲得社區(qū)衛(wèi)生服務的公平機會。根據蘇州正在編寫的《十二五規(guī)劃》和《蘇州市2004-2010醫(yī)療機構設置規(guī)劃》，綜合考慮經濟社會發(fā)展狀況、地理交通、服務半徑、服務內容，作出前瞻性和科學性的服務人口測算，在此基礎上作出的更為合理的社區(qū)衛(wèi)生服務機構、臨床醫(yī)生、護理人員、公衛(wèi)醫(yī)生、床位、衛(wèi)生經費等的配置。

5.2 三級醫(yī)院應當繼續(xù)積極探索、創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展模式

目前，蘇州的社區(qū)衛(wèi)生服務模式各異，歸納一下主要有以下幾種：政府主辦型，以潤達社區(qū)衛(wèi)生服務中心為典型。該模式的主要特點是公辦公營，即有政府出資租賃房屋，購買設備，聘用社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)護人員和管理人員，提供“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務產品；政府購買型，以相王路社區(qū)衛(wèi)生服務站為典型。該模式的主要特點是民辦民營，由個人按照區(qū)域衛(wèi)生服務規(guī)劃，生產社區(qū)衛(wèi)生服務產品，并由政府以“計件制”方式進行購買；政府主導型，以蘇大附一院、附二院等事業(yè)單位開辦的社區(qū)衛(wèi)生機構為典型。該模式的本質是派出型的社區(qū)衛(wèi)生服務提供模式。在該模式下，利用三級醫(yī)院雄厚的品牌力量、技術優(yōu)勢、人才稟賦，或是直接開辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構，進行縱向的一體化管理，或是兼并、重組，進行產權劃分，實施縱向的管理一體化，提供“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務產品。

5.3 三級醫(yī)院應注重培育社會資本，降低衛(wèi)生服務系統在組織變革中的交易費用

社會資本首先由法國社會學家布爾迪厄提出，后經科爾曼、帕特南、福山、曹榮湘等國內外學者的發(fā)展，已經成為一個跨越多學科的概念。盡管學界對社會資本這一概念有多種解釋，然而共識性解釋則包括：信任、公民參與網絡和互惠性的規(guī)范。社會資本是影響制度績效的關鍵因素，是經濟發(fā)展和有效政府的前提條件[3]。在新醫(yī)改的大背景下，衛(wèi)生服務系統的變革已經是大勢所趨。蘇大附二院積極參與變革，主動拓展衛(wèi)生服務的新模式，以兼并、重組、托管社區(qū)衛(wèi)生服務機構為手段參與創(chuàng)建三級醫(yī)院功能延伸型的社區(qū)衛(wèi)生服務體系。在這一過程中，應當充分考慮到當地居民的就醫(yī)習慣，情感訴求，充分用社區(qū)這一人們情感寄托的場所，建立多種多樣的健康生活社團，宣傳健康知識，打破傳統的宣傳單式健康教育。以社區(qū)衛(wèi)生機構為中心、以多類型的健康生活社團為紐帶，減輕人和人之間由于陌生人社會帶來的被剝離感，培育社會資本，贏得更為廣泛的社會支持度，降低衛(wèi)生組織在社會變革中的交易費用。

5.4 三級醫(yī)院加大健康理念的宣傳力度，突出社會效益和社會責任

社會責任是組織生存和長期發(fā)展的核心要素之一。管理學大師斯蒂夫．羅賓遜把企業(yè)的成長路徑形象為市場機會發(fā)現—社會反應—社會責任的過程[4]。三級醫(yī)院作為一個大型組織，在組織發(fā)展過程中，由于體制性因素和路徑依賴的慣性運行，并沒有經歷羅賓遜所說的上述過程。但是，回歸社會責任，把經濟效益和社會效益相結合應當是組織發(fā)展的終極歸宿。三級醫(yī)院在參與社區(qū)衛(wèi)生服務進行服務功能延伸的同時，首先應注重內部社會責任，對所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)護人員加大培訓力度，特別是在培訓醫(yī)療技術的同時，注重醫(yī)學倫理醫(yī)學規(guī)范和生物—社會—心理的診療理念的導入，積極適應社會變革；其次，從外部社會責任上看，在品牌宣傳、送醫(yī)下鄉(xiāng)的同時，更應當送“理念”下鄉(xiāng)，在輻射區(qū)域內加大健康生活理念的宣傳，引導和培育區(qū)域內的公民形成一個良性的、健康的生活方式。

[1] 衛(wèi)生部.第四次全國衛(wèi)生服務調查[R].2008．

[2] 龔幼龍.衛(wèi)生服務研究[M].上海：復旦大學出版社,2002:181

[3] 羅伯特.帕特南.使民主運轉起來：現代意大利的公民傳統[M].南昌：江西人民出版社,2001：195．

[4] 斯蒂夫.羅賓遜.管理學[M].北京:中國人民大學出版社,2002

R197.6

B

1003-2800（2010）06-0550-04

2010-10-27

張 全（1984-），男，江蘇連云港人，碩士，主要從事社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理研究。

姜 忠（1962-），男，江蘇南通人，本科，主任醫(yī)師，蘇大附屬第二醫(yī)院院長、黨委書記，主要從事醫(yī)院管理工作。

鄒 鈺）