宮頸癌術前子宮動脈灌注化療21例

李喜梅 吳曉玲 (浙江溫州市第二人民醫院 35000; 貴陽醫學院附屬醫院)

近年來，宮頸癌的發病年齡趨于年輕化，對保留卵巢功能，提高生活質量的要求越來越高，新輔助化療(NACT)已成為宮頸癌的重要治療手段。對于局部腫瘤直徑＞4cm的宮頸癌，多存在有宮旁組織或盆腔、陰道的浸潤，周圍脈管癌栓，淋巴結轉移等因素，使手術病灶難以切除，單純的手術或放療效果欠佳，預后較差，且影響患者的生活質量[1]。子宮動脈灌注化療為部分中晚期無法手術的宮頸癌患者提供了手術機會。報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年12月到2008年1月在貴陽醫學院附屬醫院婦科住院的21例宮頸癌患者，年齡31～66歲，平均44歲，其中60歲以上3例，50～60歲3例，40～50歲6例，40歲以下9例。陰道流血20例，陰道排液12例，白帶異味14例，腰骶酸痛18例。ⅠB2期3例，ⅡA期6例，ⅡB期9例，ⅢA期3例（這3例患者年齡均低于38歲，要求手術治療）。大體分型：外生型19例，頸管型2例。所有病例均經術前宮頸活檢、術后病理證實，其中鱗癌16例，腺癌4例，腺鱗癌1例。

1.2 方法 介入化療前完善相關檢查，排除化療及動脈穿刺禁忌證，由介入科醫師采用Seldinger技術，經右側股動脈穿刺，透視下分別選擇性插管至雙側子宮動脈。灌注結束行子宮動脈栓塞，栓塞物我院均采用明膠海綿。化療方案采用以鉑類藥物為主的聯合化療。21例患者采用BIP方案：即順鉑＋博來霉素＋異環磷酰胺，順鉑50mg/m2、異環磷酰胺1g/m2給予動脈灌注化療。動脈灌注異環磷酰胺后，分別于當時、4小時、8小時給予美思鈉預防出血性膀胱炎。術后患者術側下肢制動24小時，給予水化3天，博來霉素用量30mg于介入化療后24小時靜脈滴注，24小時內滴完。介入化療后注意穿刺部位有無滲血及血腫形成。同時，觀察足背動脈搏動情況及下肢溫度、色澤、觸覺有無改變等，觀察有無胃腸道功能紊亂等化療副反應，1周后復查血常規了解有無骨髓抑制，2周復查肝腎功能、電解質等，并根據情況對癥處理。2～3周后行婦科檢查，了解子宮動脈灌注化療后宮頸病灶變化及盆腔情況，決定是否行廣泛子宮切除術＋盆腔淋巴清掃術。

1.3 化療療效評定標準 療效根據1998年美國國立癌癥研究所(NCI)提出抗腫瘤藥對實體腫瘤客觀療效評價標準進行評定。以最大長徑測量腫瘤的變化，完全緩解：腫瘤病灶完全消失；部分緩解：最大長徑縮小≥30%；穩定：腫瘤無明顯變化；進展：病灶長徑總和增加≥20%或出現新病灶。

2 結果

2.1 臨床療效 本組病例經過子宮動脈灌注化療后，陰道流血由原來的如月經量減少至點滴狀；陰道流液減少，臭味減輕，下腹痛、腰骶部酸痛明顯緩解，宮頸腫塊縮小甚至消失，宮旁變松軟。其中陰道流血有效20例(20/20)，陰道排液有效10例(10/12)，白帶異味有效13例(13/14)，腰骶酸痛有效16例(16/18)。

2.2 腫瘤評價分析 化療后均無新病灶出現。根據實體腫瘤客觀療效評價標準，第一次介入化療后完全緩解5例(23.8%);部分緩解14例(66.7%);無明顯變化2例，于第一次介入化療后3周行第二次子宮動脈灌注化療，重新進行評價。不同分期腫塊最長徑變化見表1。

表1 不同分期腫塊第一次化療后最長徑變化 (cm， ±s )

表1 不同分期腫塊第一次化療后最長徑變化 (cm， ±s )

分 期 例數 治 療 前 治 療 后ⅠB2 3 5.13±0.63 3.10±0.44ⅡA 6 5.20±0.82 3.13±0.32ⅡB 9 6.02±0.83 3.21±0.46ⅢA 3 7.04±0.72 4.2± 0.74

2.3 手術情況 手術時間2.5～4小時，出血量400～800ml。術后病理結果顯示殘端、切緣均未見腫瘤侵及，7例(31.8%)盆腔淋巴結有不同程度轉移。術后膀胱功能恢復時間均少于15天。

2.4 副反應及并發癥 子宮動脈灌注化療后24小時內，所有患者均出現程度不等的下腹痛，16例(76.2%)輕度腹痛，疼痛可以忍受，未做特殊處理，患者2～3日后自行緩解；3例(14.3%)中度腹痛，疼痛比較明顯，給予氯酚雙氫可待因片口服后緩解；2例(9.5%)重度腹痛，疼痛劇烈，睡眠嚴重受影響，給予肌注鹽酸哌替啶(杜冷丁)后緩解。14例(66.7%)出現惡心、嘔吐等消化道反應。術后尿潴留、下肢靜脈血栓各1例(4.8%)。6例(28.6%)體溫升高，均低于38.5℃。3例(14.3%)出現白細胞下降，均低于4×109/L;未見血小板降低；6例(28.6%)出現輕度肝損害，主要表現為氨基轉移酶輕度升高。未見肌肉缺血壞死及坐骨神經損傷病例。所見副反應及并發癥經對癥治療后均好轉。

3 討論

近年來，宮頸癌越來越強調手術、化療、放療聯合的綜合治療，尤其是部分年輕的中晚期宮頸癌患者。隨著新化療藥物的出現及化療方法的應用，化療在宮頸癌治療中的作用也從術后的補充化療、姑息性化療發展到術前化療[2]。Shirai等研究認為靜脈化療時，90%的藥物在血中與血漿蛋白結合，且藥物較均勻的分布全身各臟器，使到達靶器官的游離藥物濃度不高；還證實術前介入化療后，盆腔淋巴結內的鉑濃度隨子宮動脈給予順鉑濃度的增加而增加，與子宮組織的順鉑濃度成正比[3]。動脈灌注化療是指導管在X線引導下直接插至腫瘤周圍供血動脈內灌注化療藥物，使局部藥物濃度增高，提高抗癌效果，減少毒性反應，起到殺傷腫瘤細胞的作用，使腫瘤壞死縮小甚至消失[4]。盆腔區腫瘤血供大多來自髂內動脈，但髂內動脈具有豐富的側支循環和動脈吻合支，雖然行髂內動脈主干栓塞不會導致盆腔臟器壞死等嚴重的并發癥，但由于側支循環很快建立而使腫瘤組織在短期內重新獲得血供，導致療效降低，甚至失敗。而宮頸癌的血供主要來源于兩側子宮動脈，子宮動脈來自髂內動脈前干支。行子宮動脈灌注化療并栓塞，有助于減少腫瘤的血供，可使子宮、陰道、宮旁組織獲得較高的藥物濃度,爭取了手術機會，為后續治療創造條件。灌注化療避免了藥物先經肝腎組織代謝，從而減輕對肝腎功能的損害[5]。

與術前放療相比，子宮動脈灌注化療可縮短手術前準備時間，放療常需4～6周，而介入化療后2～3周即可施行手術。國外有研究發現介入治療后白細胞下降時間一般在4～7天，血小板下降時間一般在用藥后10天左右，而損傷修復時間需1周。栓塞物明膠海綿除機械栓塞外，還可引起血小板凝集，形成血栓，使血管閉塞，栓后2周左右被吸收。 因此，手術時間選擇在化療后2～3周，且此時行手術治療，患者一般情況已恢復，可耐受手術創傷及應急反應，組織無明顯水腫，纖維組織增生未形成，子宮動脈被栓塞，術中出血量400～800ml，未增加手術難度及并發癥。

子宮動脈灌注化療副反應較全身靜脈化療輕，經對癥處理后，不影響化療后的手術治療，大大提高了宮頸癌的手術切除率，提高存活率。術前化療沒有絕對禁忌證，除嚴重的心肝腎功能障礙，白細胞低下（＜4×109/L）者除外，幾乎所有病例均可行子宮動脈灌注化療。本組所有患者介入治療后24小時內均出現不同程度腹痛，考慮系子宮動脈灌注化療后血管栓塞致子宮缺血所致。

總之，子宮動脈灌注化療后行廣泛子宮切除術對保留卵巢功能和陰道功能的作用無可取代，尤其是對部分年輕的中晚期宮頸癌患者，既增加了手術機會，又保留了卵巢功能，明顯改善了患者的生活質量，短期效果已經達到預期目的。筆者認為，首選新輔助化療后再手術治療已成為年輕中晚期宮頸癌患者治療方案的發展趨勢。但由于此次觀察時間較短，對患者5年存活率及長期生存率的影響有待今后進一步觀察。

[1] 張國楠.子宮頸癌的術前動脈化療[J].實用婦產科雜志，2005，2（4）：199.

[2] 陳春林，梁立怡，劉佩鳴，等.介入治療在中晚期婦科惡性腫瘤中應用的臨床研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2000，16（11）：667.

[3] 魏麗惠，孫秀麗.動脈灌注化療的應用及前景[J].中華婦產科臨床雜志,2003，4（3）：163.

[4]陳心秋.子宮頸癌治療進展[J].廣西醫學，2004，26（10）: 1407-1408.

[5] 張川利，曹躍勇，姜靜，等.宮頸癌先期超選擇子宮動脈栓塞化療的臨床研究[J].中國婦產科臨床雜志，2006，7（3）：213.