食管癌切除術后管狀胃納入食管床原位移植食管重建 75例

余向東,張 曉

洛陽市中心醫院胸外科洛陽 471003

△男,1965年7月生,本科,副主任醫師,研究方向:心胸外科,E-mail:xy_yxd@163.com

食管癌切除術后常需用其他器官來重建食管,臨床上胃、空腸及結腸均可用于代替食管,但應用胃重建消化道最為常見。經左胸行中下段食管癌切除術或經右胸上腹及左頸部三切口行中上段食管癌切除術是一種常規術式,其食管胃吻合口置于左或右胸內或左頸部,術后移植胃幾乎全部上提置于胸腔。洛陽市中心醫院胸外科自 2007年 1月至2008年 12月采用管狀胃納入食管床原位移植食管重建治療食管癌患者 75例,療效滿意,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 159例胸中下段食管癌患者中男130例,女 29例;年齡 42～76歲。病理類型:食管鱗狀細胞癌 149例,食管腺癌 6例,食管腺鱗癌 4例。術前通過上消化道鋇餐和纖維胃鏡確診,均行CT檢查了解腫瘤范圍和局部浸潤程度。術前均未接受放療和化療。按手術方式分為管胃(即管狀胃納入食管床原位移植食管重建)組(n=75)和常規組(n= 84)。2組患者的術前一般情況見表 1。

表1 2組患者術前一般情況

1.2 手術方法 所有患者均施行氣管插管全麻。開胸先游離病變及胸內食管,同時清除食管周圍的淋巴脂肪組織,管胃組切斷胃網膜左動脈、胃短動脈和胃右動脈近端的 2～3支,保留其余的胃右動脈分支,保留胃網膜右動脈及靜脈,在其外側切斷大網膜,視擬作管狀胃長度,一般取胃小彎胃角處為起點(胃右動脈第 3支)即可保證長度,自切割縫合器(GIA)處垂直切開小彎側胃體約3 cm,順小彎側依次仍以GIA向近端切割,切除部分胃小彎組織,一并切除賁門,注意保留胃底部,以便保證管狀胃的有效長度,亦可以用直線 GIA自胃底向幽門方向切割胃賁門、胃小彎及小彎側淋巴脂肪組織,胃底保持一定的牽引張力下,另一把GIA與第一把GIA切割點交錯,予以閉合切除胃小彎,之后切緣常規漿肌層包埋,制成一管徑4～6 cm、長10～15 cm的管狀胃,頸部吻合術中,胃重新造口,行食管胃側-側吻合術,食管胃單層Gambee's吻合,吻合后將胃與周圍組織固定 2～3針;胸內吻合術中將胸內游離食管近側斷端與胃行食管胃端-側器械吻合術。管胃組均將做成的管狀胃通過食管床牽至胸內或頸部,常規組均經后縱隔(弓旁)上提胃體至胸內或頸部,術中均縫縮胃體;頸部吻合均手工吻合,胸內吻合均采用吻合器。

表2 2組手術方式及吻合部位 例

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0分析。對2組間年齡比較采用 t檢驗,對性別、腫瘤部位、腫瘤分期、手術方式和吻合部位以及并發癥的比較采用 χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

1.4 結果 2組均無手術死亡。比較胃底到幽門距離的 2次測量結果,管狀胃納入食管床原位移植食管重建可將胃延長 5～10 cm。發生吻合口瘺 5例,均為頸部吻合口瘺,無胸部吻合口瘺,經換藥、引流及營養支持痊愈。無胸胃瘺。術后肺部并發癥 22例(包括肺部感染、肺不張),均對癥治療(細菌培養,協助排痰、纖支鏡吸痰)而治愈。心律失常11例,多為一過性竇性心動過速和陣發性室上性心動過速,經對癥處理后恢復正常。術后病理檢查 2切端均無癌殘留。2組均于術后3～7 d行胸部 X線檢查,無明顯膨脹的胸腔胃,術后 2周均能進普食,無吞咽困難及胸悶不適等。術后 1個月均行上消化道鋇餐及胸片檢查,管胃組無反流性食管炎及胸胃綜合征癥狀,而常規組部分病例卻出現上述癥狀。2組術后 2～3個月分別出現中度吻合口狹窄 2例(經 2～3次食管擴張后治愈)。2組術后并發癥比較見表 3。

表3 2組術后并發癥比較 例(%)

2 討論

由于食管特殊的解剖位置和組織結構,食管癌切除術后常需用胃重建消化道,但術后并發癥一旦發生就較嚴重,另外留置于胸膜腔的胃擴張對呼吸功能也有明顯影響[1]。另外對于少數病變位置高、胃相對較短或者曾行腹部手術的患者,手術難度更大[2];迫切需要找到既能將胃提至胸頂或頸部與食管順利吻合,同時又能減少術后并發癥的手術方法。作者采用幽門上切除胃小彎側直至胃底形成管狀胃,納入食管床原位移植食管重建療效較好。

吻合口組織的血運與張力是影響吻合口瘺的主要因素[3-4]。管狀胃能延長殘胃5～10 cm,這有助于減小吻合口的張力而利于吻合口愈合,管狀胃內容積小,排空時間短,可有效控制無張力性胃擴張,減少吻合口張力。由于胃的動脈血管非常豐富,從胃大彎和胃小彎的動脈弓發出許多小動脈支到胃壁,在胃的黏膜下層相吻合形成廣泛而明顯的血管網,所以管狀胃成形后,雖然切除了胃小彎側,只保留胃網膜右血管,但胃壁肌層內的血管網得以保留,胃壁仍有足夠的血液循環,管狀胃的供血會相應增加[5],保證了吻合口處胃組織的豐富血液循環,促進吻合口愈合。管狀胃術后吻合口血流量比傳統方法增加的原因,作者認為有以下幾個方面:①管狀胃在胃血供不變的情況下,切除了小彎側和賁門部胃組織,使原來供應這一區域的血液進行重新分配,使大彎側胃組織血流明顯增加。②由于管狀胃有足夠的長度,吻合口不在胃的最高點;而傳統方法由于胃長度有限,吻合口不得不選擇在最高點,根據胃的血流分布情況,吻合口越低胃組織血流量越大[6],血供就越豐富。③因為胸胃的無張力狀態,使胃壁及胃的血管張力比傳統方法下降,血管口徑增加,單位時間內血流量增加,這更使胃壁的血供較傳統好;另據文獻[7-8]報道,多數的胸胃瘺發生在胃底和胃小彎側,管狀胃因切除了部分胃底和胃小彎,可有效預防胸胃瘺。該研究中管胃組 1例發生吻合口瘺,與常規組 4例相比差異有統計學意義。

食管癌切除術對患者的生理結構干擾較大,主要是迷走神經切斷使胸胃張力下降、排空減弱,導致反流性食管炎;還因胸腔胃壓迫而使心肺功能減退,這些均影響患者術后生活質量。該研究中,管狀胃因切除部分胃小彎組織,較多地切除了胃小彎側有功能的胃壁細胞,胃酸分泌減少,故胃液潴留較少,從而減少吻合口潰瘍發生;另外管狀胃納入食管床封閉于后縱隔,胃體沒有擴張的空間,占據胸腔容積小,肺不受擠壓,對心、肺系統干擾輕,有效預防和減少心、肺并發癥發生。文獻[9]報道,管狀胃代食管相比傳統胃代食管對食管癌患者術后呼吸功能影響較小。況且管狀胃直徑與食管相近,容積減小,擴張受限,相當于正常生理通道,相對減少食物在胸胃中滯留時間,使食物蠕動加快,不致由于胃潴留而引起胸胃綜合征,術后復查鋇餐通過順利,胃排空良好,管胃組無 1例消化功能不良和營養吸收障礙發生。此外,胃壁在弓后間隙內軸向受壓折疊,可能在胃腔內形成一高壓區,主動脈弓對胃壁的壓迫可起“閥門”作用,減少部分胃內容物反流,有一定抗反流作用。2組在術后心肺并發癥方面差異無統計學意義。

總之,管狀胃納入食管床原位移植食管重建在食管癌切除術中接近生理解剖的要求,有效減少并發癥,提高腫瘤的根治水平,有利于提高患者術后生活質量,值得進一步總結應用。

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