加強護理記錄書寫質量控制的體會

丁 莉

(天津醫科大學總醫院,天津 300052)

護理記錄是病歷的一個重要組成部分,作為護士對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載,在醫療訴訟中具有重要的法律意義。它不僅記錄著醫務人員醫療活動的全過程,而且是綜合評價病人從入院到出院病情的發生發展以及轉歸的原始記錄,是病人住院期間診療情況的客觀反映〔1〕。目前在護理記錄的書寫中存在諸多問題,有可能成為醫療糾紛的隱患。為了提高護理記錄的書寫合格率,我科對護理記錄的書寫建立了嚴格的質量監控體系,推行院科兩級管理,科室三級把關,使護理記錄書寫合格率由78%提高到98%。

1 質量控制方法

1.1 原因分析 隨機抽取200份本科室出院護理病歷由護理記錄質量控制小組得出護理記錄書寫不合格的例數為44例,占22%,其中記錄不準確 20例,記錄不完整 14例,書寫不規范9例,記錄不真實1例。對記錄不準確者中護理記錄前后不一致4例,護理記錄與醫療記錄不一致7例,病情觀察記錄不準確7例,護理措施記錄不準確2例。對記錄不完整者中未發現病情變化導致少記2例,回顧性補記導致漏記10例,忙于治療護理導致未記2例。

1.2 對策 針對主要原因采取對策,對護理記錄書寫實行質量控制。

1.2.1 普及醫療安全法律相關知識〔2〕,加強護士自我保護意識,組織培訓、考核,包括《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》、《護理文書管理制度》、《醫師法》、《護士管理辦法》等法律法規的學習普及〔3〕。運用實例教育護士,提高認識,使護士認識到護理記錄在舉證中的重要作用,護理記錄的缺陷會使我們在醫療糾紛中承擔不該有的法律責任,要保證護理記錄書寫的及時性、完整性、真實性、一致性和客觀性。

1.2.2 加強醫護溝通,及時進行醫護溝通,關鍵性語句及數字應核查后再記錄,全面了解病情及治療過程,掌握治療方案,醫護信息及時交流,如發現記錄不一致時,應及時核實,避免醫護記錄沖突。

1.2.3 時間數據核查準確后記錄,準確記錄病情變化、護理活動時間及各種數據,包括給藥劑量、方法,吸氧流量、方式,生命體征,各種引流量等數據及準確時間。

1.2.4 及時書寫護理記錄,責任護士確保護理記錄書寫及時,有問題隨時記,病情變化隨時記,特殊檢查治療用藥及手術前后隨時記。搶救危重病人后6 h內必須及時補記。

1.2.5 對每位護士進行培訓考核,學習《護理病歷書寫規范》、《護理記錄書寫方法及內容》。書寫中遵循3個隨時、3個重點、3個不能有原則。有問題及時記,病情變化隨時記,特殊檢查治療用藥及手術前后隨時記。重點記錄客觀事實,重點記錄護理行為,重點記錄護士確實做過的事情。主觀的描述、判斷、結論不能有,自相矛盾的記錄不能有,含糊其辭的記錄不能有。將醫院護理記錄書寫中存在的常見問題列舉出來,分析原因,針對性學習,強化正確的內容及格式。請護理專家講課,帶班護士指導。培訓后考核學習效果。

1.2.6 定期舉行護理記錄書寫質量考評,獎優罰劣。每季度科內考評,每年院內不定期考評。

1.2.7 嚴格規范化管理,禁止涂改,做到真實、完整、及時、準確、客觀,建立獎懲制度,對書寫規范的護理人員進行獎勵,督促不符合規范的及時改進。

1.2.8 責任到人,分工明確,責任護士確保書寫及時,帶班護士每日檢查護理記錄,負責病歷書寫質量控制。檢查書寫質量遵循3個隨時,3個重點,3個不能有原則。護士長監管出院病歷,保證合格才能歸檔。

1.2.9 三級質控,貫徹PDCA循環,由護士長-帶班護士-責任護士三級把關,保證護理記錄及時準確。責任護士把好書寫關;帶班護士把好質量關,每周全面檢查不少于兩次,對危、重、一級護理、手術、新病人及有特殊病情變化、特殊用藥、特殊治療病人,每日檢查落實,護士長把好歸檔關,出院病歷不合格不歸檔,每月質控檢查,對檢查結果進行小結分析和反饋,不斷改進書寫質量。

2 效果

醫療安全法律培訓后對護士進行考核,護理記錄相關法律知識了解率99%,護士自我保護意識提高。自2008年1月至8月,對護理記錄實行質量控制后隨機抽取100份出院護理病歷查閱,進行醫護記錄對比,醫護記錄一致率100%,與體溫單,治療單等處記載的時間數據對照,時間數據準確率98%,由三級質控確保書寫及時率100%,護理記錄書寫培訓后進行考核,護士書寫能力達標率為95%,院科考評率為年均6次,運用護理記錄書寫規范查閱護理病歷,護士書寫護理記錄符合規范率99%,查閱護理病歷簽字情況,得出審閱及時率100%,由護理記錄質量控制小組檢查護理病歷,得出書寫合格率98%,確定三級把關制納入常規。對護理記錄書寫實行質量控制后,不合格護理記錄減少,提高了護理記錄書寫合格率,降低了醫療風險,減少了醫療糾紛的隱患。

3 體會

在護士書寫護理記錄這一問題上,首先應普及醫療安全法律相關知識。運用實例教育護士,提高認識。加強醫護溝通,及時進行醫護溝通,關鍵性語句及數字應核查后再記錄。時間數據核查準確后記錄,準確記錄病情變化、護理活動時間及各種數據。及時書寫護理記錄,責任護士確保護理記錄書寫及時。對每位護士進行培訓考核,學習《護理病歷書寫規范》《護理記錄書寫方法及內容》并組織考核。定期舉行書寫質量考評,每季度科內考評,每年院內不定期考評。嚴格規范化管理,簡潔規范,禁止涂改,做到真實、完整、及時、準確、客觀。責任到人,分工明確,由護士長-帶班護士-責任護士三級把關,保證護理記錄及時準確。質量持續改進是質量管理體系中的一個重要原則,它強調的是在提高產品質量的同時,也要重視過程的持續改進,因為質量是靠過程控制來維系的。它是一種以追求更好的效果和更高的效率為目標的持續活動,不斷尋求改進的機會。

〔1〕王敏.淺談我院加強護理記錄書寫管理的做法和體會[J].貴陽中醫學院學報,2009,31(1):77-79

〔2〕李厚英.增強法律意識加強護理文書書寫管理[J].中國保健,2007,15(23):31-32

〔3〕胡進暉,王惠瓊,喻國萍.護理文件書寫質量檢查結果分析與對策[J].家庭護士,2006,4(12C):51-53