一例雙小腿開放骨折致創傷性休克的手術配合

王 敬 王執勤

(天津市天津醫院,天津 300211)

創傷性休克是由于機體遭受到嚴重創傷刺激后引起的應激反應,大多由于骨折和臟器損傷后的急性失血、疼痛所引起,其基本病理系微循環灌注不良及疼痛的刺激使腎上腺素分泌增加,交感神經興奮,血管收縮,毛細血管內血流量減少,從而使休克加重。其病情兇險、變化快、并發癥多、病死率高。2009年1月我院收治1例“雙小腿開放粉碎性骨折并致創傷性休克”的患者,現將其手術配合及體會介紹如下。

1 臨床資料

患者男性,22歲,入院前3 h不慎被鐵塊高處墜落砸傷雙小腿,造成出血骨外露雙小腿畸形異?；顒印Ｔ诋數蒯t院拍片后包扎,來我院就診?；颊哐獕?90/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈搏120次/分,急查血常規,血紅蛋白回報 5 g/dL,以“雙小腿脛腓骨粉碎性開放骨折并創傷性休克”收入搶救室。患肢檢查,右小腿腫脹壓痛,小腿皮膚張力大,中下段多處皮膚撕裂,碎骨塊外露,雙足背動脈未觸及,右足趾感覺活動差,足內側感覺活動差,末梢血運反應差。左小腿中上段內外側各有1個(3×3)cm2,(5×5)cm2皮膚開放損傷,骨不連。采取一系列相應的搶救治療后轉入手術室。

2 術前準備

2.1 搶救物品及藥品準備加壓輸血裝置、血液復溫箱、進口止血帶、止血電燒、各種檢測儀、吸引器等。

2.2 手術物品準備清洗套材、內固定器材、無菌敷料包、基本器械包、VSD材料等。

2.3 接診

2.3.1 巡回護士與急診護士詳細交接患者病情,相關文字資料及影像資料等,治療情況補液情況等,協助麻醉醫生進行進一步治療,準備麻醉。

2.3.2 器械護士將患者推送到手術間,進行各種監測安裝,與巡回護士共同評估病情,保暖面罩吸氧,保持呼吸道通暢。

3 術中配合

3.1 清創刷洗 麻醉生效后,選用袖帶長105 cm、寬7 cm的進口止血帶纏繞于大腿中、上1∕3交界處,并于皮膚與止血帶之間加襯墊保護皮膚,注入壓力為該患者收縮壓加150 mm-Hg,止血帶持續時間不超過120 min。用無菌紗布敷蓋傷口,取20%肥皂水刷洗患肢,清除傷肢皮膚污染異物連續3遍,再用無菌生理鹽水反復沖洗后,創面用3%雙氧水沖洗達到深層后再用無菌生理鹽水沖洗,一次性無菌無紡布擦干。

3.2 手術配合 巡回和器械護士共同清點物品。常規皮膚消毒、鋪單。傷口用安爾碘洗液和無菌生理鹽水沖洗,徹底清除傷口中的污染組織及無血運的組織,去除無血運的皮膚。探查見右脛神經及脛后血管碾挫斷裂予以吻合。選用加壓鋼板骨折內固定,C型臂透視骨折處對位良好,由于右患肢腫脹,張力大易導致脛前皮瓣壞死,故取VSD材料(由聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫和內部含有多側孔引流管所組成)。根據創面大小,設計VSD材料覆蓋于傷口上并縫合固定。使之完全覆蓋創面不能留有死腔。用鹽水紗布將周圍血污擦拭干凈。再用75%酒精擦除殘留的絡合碘、皮脂、角質、皮屑等,便于粘貼S&N半透膜(具有分子閥門功能的生物半透性薄膜),用三通管將VSD上所有引流管最終合并為一個出口,立即接通負壓源,用手掌按壓VSD材料,將過多滲液吸走,粘貼S&N半透膜,覆蓋范圍要超過至少2 cm以上的創面皮膚。左小腿相同處理。手術歷時5.5 h,術中出血 1 200 mL,患者面色蒼白,血壓 80/50 mmHg,心率120次/分,給予保溫及面罩吸氧。術中急查血紅蛋白9 g/dL,經輸血1 600 mL,血壓100/65 mmHg,心率 90次/分,術后病情穩定,轉入 ICU。

4 體會

4.1 小腿開放性骨折,切忌不可被外在傷口的假象所迷惑。由于脛前缺乏豐實的肌肉,皮下脂肪組織保護,易造成脛腓骨及肌肉、血管損傷。因此必須密切注意患者的病情變化。一旦出現創傷性休克,則病情急,發展迅速,搶救不及時便可危及患者生命。

4.2 患者術前機體遭受嚴重創傷出現創傷性休克,要求醫護人員要有良好的專業技能和高度的責任心,做到分工明確,相互配合,提高急救效率創造最佳的手術和治療條件。準確掌握輸液速度,及時補充血容量,恢復有效循環血量是搶救休克的關鍵,爭取徹底止血同樣是刻不容緩的。因此需要手術室護士必須具備嫻熟的基本功,更要有扎實的專業知識及高度的責任感〔1〕,與手術醫生達成默契的配合。術中器械護士密切注意手術進展,主動超前配合,使手術能夠得到順利進行。同時巡回護士密切觀察生命體征及尿量,并詳細記錄手術護理記錄單。

4.3 在手術過程中,嚴格執行開放性骨折的處理原則,及時準確處理傷口,防止感染。注意骨折端的保護,防止二次損傷軟組織。

4.4 由于患者皮膚缺損嚴重,選用了VSD一次性使用負壓引流專用敷料。它具有可控制的全方位負壓作用,為主動引流提供了動力,促進局部血液循環,刺激組織新生。該敷料可全方位引流去除患者雙小腿皮膚缺損處細菌和創傷后受損組織產生的毒性分解產物,減少了機體對毒性產生的重吸收,避免二次打擊所致的“失控的全身炎性反應”。而半透膜的密閉阻止了外部細菌進入創面,保證了創面內和皮膚的水蒸氣正常透出,將開放創面變為閉合創面,利于患肢的早期恢復。

〔1〕劉梅.多發骨折合并脂肪栓塞綜合征的觀察及護理[J].天津護理,2008,16(5)：266-267

(2009-07-21收稿,2009-12-04修回)